实用颈腰肢痛诊疗手册.docxVIP

实用颈腰肢痛诊疗手册

颈腰肢痛是临床常见症状群，涉及肌肉、骨骼、神经等多系统病变。其发生与现代生活方式（如久坐、长期低头）、年龄增长（退行性改变）及急性损伤（运动不当）密切相关。以下从病因识别、自我评估、规范诊疗及日常管理四方面系统阐述核心要点。

一、常见病因与特征识别

颈腰肢痛的根源可分为「机械性疼痛」与「神经病理性疼痛」两大类，需通过疼痛性质、伴随症状及诱发因素初步区分。

（一）机械性疼痛

由肌肉、韧带、关节等结构损伤或功能紊乱引起，占比约70%。

1.肌肉劳损：最常见于颈肩、下腰及大腿后侧。疼痛呈酸胀感，范围较弥散，晨起或久坐后加重，按压肌肉可触及条索状硬结（肌筋膜激痛点）。典型诱因包括长期低头（如看手机）、弯腰负重、单侧背包等。

2.关节退变：多见于40岁以上人群，以颈椎小关节、腰椎关节突关节及髋关节为主。疼痛特点为「静息后僵硬，活动后缓解，过度活动加重」，晨起时关节活动受限明显（如转头需转上半身），X线可见关节间隙变窄、骨赘形成。

3.韧带损伤：急性损伤（如突然扭颈、搬重物）后出现锐痛，局部压痛明显，活动时疼痛加剧（如抬头时颈后痛）。慢性损伤常见于腰椎棘上韧带（久坐后腰部中线疼痛），按压棘突间可诱发疼痛。

（二）神经病理性疼痛

因神经受压或损伤引发，疼痛性质多为「电击样」「针刺样」或「烧灼样」，常伴麻木、无力等神经功能异常。

1.椎间盘突出：颈椎间盘突出多表现为单侧上肢放射性痛（从颈肩到手指），咳嗽或打喷嚏时加重；腰椎间盘突出则以单侧下肢放射痛（从臀部到小腿/足部）为主，直腿抬高试验阳性（抬高60°时下肢痛）。

2.椎管狭窄：多见于老年患者，腰椎管狭窄典型表现为「间歇性跛行」——行走数百米后出现腰腿痛，需弯腰或下蹲休息后缓解；颈椎管狭窄可伴双手精细动作障碍（如系纽扣困难）。

3.神经卡压：如腕管综合征（正中神经受压）引起手部麻木，肘管综合征（尺神经受压）导致小指麻木；梨状肌综合征（坐骨神经受压）表现为臀部深压痛，下肢放射痛但直腿抬高试验多为阴性。

二、自我评估与就医指征

患者可通过「疼痛日记」记录关键信息，为医生提供准确线索。

（一）需记录的核心内容

-疼痛部位：精确到「颈椎第3-4棘突旁」「腰椎L4-5棘突右侧」等具体位置，而非「脖子疼」「腰疼」。

-疼痛性质：用「酸胀」「刺痛」「电击感」等描述，避免笼统说「疼得厉害」。

-时间规律：晨起加重（提示退变或炎症）、夜间痛醒（警惕肿瘤或感染）、活动后缓解（提示肌肉劳损）。

-诱发/缓解因素：低头时加重（颈椎问题）、咳嗽时放射痛（神经受压）、热敷后减轻（肌肉问题）、卧床休息无缓解（需排除内脏疾病）。

-伴随症状：手麻（神经受压）、下肢无力（脊髓损伤风险）、大小便失禁（马尾综合征，需急诊）、发热（感染可能）。

（二）需立即就医的「红色预警」

出现以下情况提示可能为严重疾病，需24小时内就诊：

-下肢肌力明显下降（如无法踮脚、无法抬腿）；

-会阴部麻木、大小便困难（马尾综合征）；

-夜间静息痛剧烈，需服用止痛药才能入睡；

-近期体重明显下降（5%）伴疼痛（警惕肿瘤）；

-发热伴局部红肿热痛（感染如化脓性脊柱炎）。

三、规范诊疗流程

（一）基层首诊评估

医生通过「望触动量」四步法初步判断：

-望诊：观察姿势（如头前倾、骨盆倾斜）、皮肤（有无红肿、手术瘢痕）、步态（是否跛行）。

-触诊：按压棘突、椎旁肌肉、关节突，定位压痛点；检查肌肉张力（僵硬/松弛）。

-动诊：测试颈椎前屈后伸（正常前屈45°、后伸45°）、腰椎前屈（双手触地为正常）、髋关节外展（正常45°）等活动度；完成椎间孔挤压试验（压头时上肢痛提示神经根受压）、直腿抬高试验（判断坐骨神经受压）。

-量诊：用肌力评级（0-5级）评估肢体力量，用VAS评分（0-10分）量化疼痛程度。

（二）辅助检查选择

1.影像学检查：

-X线：首选筛查骨骼结构（骨折、脱位、骨赘），但无法显示软组织（椎间盘、神经）。

-CT：对骨质细节（如小关节增生、骨折碎片）显示优于X线，适合怀疑骨折或严重退变者。

-MRI：能清晰显示椎间盘、神经、脊髓，是诊断椎间盘突出、脊髓受压的金标准，尤其适用于伴神经症状者。

2.实验室检查：

-血常规、C反应蛋白（CRP）：排查感染（如CRP10mg/L提示炎症活动）。

-血沉（ESR）、HLA-B27：怀疑强直性脊柱炎时检测（ESR增快、HLA-B27阳性支持诊断）。

-肌酸激酶（CK）：剧烈运动后疼痛需排除肌肉损伤（CK升高提示肌细胞破