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2025年疼痛管理服务合同

合同编号：[合同编号]

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码：[代码]

地址：[地址]

联系电话：[电话]

电子邮箱：[邮箱]

乙方（接受服务方）：[患者姓名]

身份证号码：[身份证号码]

住址：[住址]

联系电话：[电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受疼痛管理服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供疼痛管理相关医疗服务，具体服务项目包括但不限于：

(1)疼痛病情的评估、诊断；

(2)药物治疗，包括口服、肌肉注射、静脉注射、神经阻滞注射等方式；

(3)物理治疗，如理疗、热疗、冷疗、电疗等；

(4)神经阻滞技术操作；

(5)介入治疗，如射频消融、脊髓电刺激等（如适用）；

(6)康复指导与运动疗法；

(7)心理干预与咨询（如适用）；

(8)与疼痛管理相关的其他必要诊疗和护理服务。

1.2服务期限自[起始日期]起至[终止日期]止，或根据乙方病情需要及双方约定确定，直至治疗目标达成或合同解除。具体服务次数或总时长以双方协商或甲方治疗计划为准。

1.3服务方式以[门诊服务/住院服务/日间诊疗/其他方式]进行。

1.4甲方提供的服务应遵循国家及地方相关诊疗指南、临床路径和医疗规范。

第二条服务费用与支付

2.1服务收费标准：

(1)乙方同意按照甲方公示的收费标准支付服务费用。具体项目及单价如下（或：具体费用以甲方出具的收费清单为准）：

[列明主要服务项目及对应价格，或说明以清单为准]

(2)上述费用可能包含检查费、药费、治疗材料费、麻醉费等，具体包含范围以甲方告知为准。

(3)考虑到本合同签订及履行期间可能适用的医保政策，双方确认[选择：医保政策适用以双方结算时当地政策为准/或：部分服务项目纳入医保范围，具体报销比例及政策以甲方解释及最终医保结算为准]。

2.2费用支付：

(1)乙方应在[支付时间节点，如：每次服务前/治疗期间/治疗结束后]向甲方支付相应服务费用。

(2)支付方式包括[现金/支票/银行卡/医保结算/商业保险结算等]。

(3)涉及医保或商业保险报销的，乙方需配合甲方完成相关报销申请手续。未报销或报销不足部分，由乙方另行支付给甲方。

(4)甲方应向乙方提供合法有效的收费凭证。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

(1)甲方有权按照合同约定为乙方提供疼痛管理服务。

(2)甲方有义务对乙方进行详细的疼痛评估、诊断，并制定个性化的治疗方案。

(3)甲方有义务确保其医务人员具备相应的执业资格，并按照规范流程进行操作，保障乙方的医疗安全。

(4)甲方有义务就治疗方案、风险、费用等事项充分告知乙方，并取得乙方的有效知情同意。

(5)甲方有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息秘密，未经乙方同意不得泄露。

(6)甲方有义务为乙方提供与疼痛管理相关的必要医疗文书副本。

(7)甲方应提供整洁、安全的就诊环境。

3.2乙方权利与义务：

(1)乙方有权获得符合标准的疼痛管理服务。

(2)乙方有权了解自身的病情、诊断、治疗方案、预期效果、潜在风险及替代方案。

(3)乙方有权要求甲方对其提出的疑问进行合理解释。

(4)乙方有义务如实地向甲方陈述病情、病史、过敏史、正在使用的药物（包括处方药和非处方药）以及其他可能影响治疗的信息，不得隐瞒或提供虚假信息。

(5)乙方有义务遵守甲方的各项规章制度，包括但不限于就诊秩序、院感控制要求等。

(6)乙方有义务积极配合甲方进行各项检查、治疗和康复活动。

(7)乙方有义务按时足额支付按照本合同约定应承担的服务费用。

(8)乙方应配合甲方进行必要的随访、复查和疗效评估。

第四条知情同意

4.1甲方必须就拟为乙方提供的疼痛管理服务方案，包括诊断、治疗方式、预期效果、可能发生的风险、替代方案、费用、隐私保护等信息，以清晰、易懂的方式告知乙方或其授权代理人。

4.2乙方或其授权代理人应仔细阅读并充分理解上述告知内容。在完全理解并自愿的情况下，应在《知情同意书》（或相关同意文件）上签署姓名并注明日期，表示同意接受甲方提供的疼痛管理服务及可能伴随的风险。

4.3对于涉及重大风险、特殊检查或治疗操作（如：[具体列举高风险项目