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卫生院医院感染管理委员会职责

医院感染管理委员会是卫生院实施感染防控工作的核心决策与执行机构，其职责贯穿感染预防、控制、监测、处置全流程，需紧密结合基层医疗卫生机构功能定位，聚焦“防风险、强基础、提能力”目标，通过科学管理、精准施策，切实保障医疗质量与患者安全。以下从组织架构运行、制度体系建设、全流程监督管理、培训教育实施、感染事件处置、资源保障支撑六个维度，系统阐述委员会核心职责。

一、组织架构运行与职责分工

委员会由院长担任主任委员，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任委员，成员涵盖医务科、护理部、院感科（或兼职院感管理人员）、公共卫生科、药剂科、后勤保障科、检验科、门诊部等关键部门负责人，必要时邀请临床科室骨干及院外感染防控专家参与。委员会需建立常态化工作机制，每季度至少召开1次全体会议，遇突发感染事件或重大政策调整时随时召开专题会议。

主任委员负责统筹全局，审批年度工作计划、重大防控措施及资源调配方案；副主任委员协助落实具体工作，督导分管领域任务执行；委员需履行“一岗双责”，既要落实本科室感染防控主体责任，又要参与全院层面的决策与监督。例如，后勤保障科需定期汇报消毒供应中心运行情况、医疗废物转运合规性；公共卫生科需反馈传染病监测中发现的感染隐患；检验科需提供病原学检测数据支撑风险研判。委员会秘书（通常由院感科负责人兼任）负责会议记录、决议督办及信息汇总，确保决策闭环。

二、制度体系建设与动态优化

委员会需以《医院感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等法规为依据，结合本机构功能（如门诊、住院、公共卫生服务）、科室设置（如内科、外科、妇产科、儿科、中医馆）及服务特点（如老年患者多、慢性病管理任务重），制定覆盖“人、物、环、技”的感染防控制度体系。

具体包括：

1.基础管理制度：手卫生规范、消毒隔离制度、无菌操作技术规程、医疗废物分类收集与转运制度、清洁消毒与灭菌效果监测制度、重点部门（如治疗室、换药室、产房、血液透析室）感染防控标准、抗菌药物临床应用管理制度等。

2.监测与报告制度：医院感染病例监测与报告流程（含疑似病例预警阈值）、环境卫生学监测（空气、物体表面、手、使用中消毒液）频次与标准、消毒灭菌效果监测（如压力蒸汽灭菌生物监测）方法、多重耐药菌（MDRO）检出后的隔离与追踪要求。

3.应急管理制度：医院感染暴发（3例及以上同源感染病例）处置预案、传染病疫情（如流感、诺如病毒感染）院内扩散防控方案、职业暴露（如锐器伤、血液体液喷溅）处置与报告流程。

制度需每年度进行适用性评估，结合国家新发布规范（如《医疗机构环境清洁卫生管理规范》更新）、本机构感染风险评估结果（如门诊输液室因穿刺操作多成为高风险区域）及上年度问题整改情况动态修订。例如，若上年度监测发现治疗室物体表面细菌菌落数超标率达15%，需修订清洁消毒流程，明确“治疗前30分钟停止清扫、使用含氯消毒液擦拭后作用时间≥10分钟”等具体要求。

三、全流程监督管理与质量改进

委员会需构建“日常巡查+专项检查+重点督导”的三级监督体系，确保制度落实到位。

日常巡查由院感科专职（或兼职）人员负责，每日对门诊、病房、治疗室等区域进行现场督查，重点关注：手卫生依从性（观察医护人员接触患者前后、无菌操作前是否规范洗手或使用速干手消毒剂）、医疗废物分类（是否存在感染性废物混入生活垃圾、利器盒满3/4未封闭）、无菌物品管理（有效期、包装完整性、存放环境温湿度）、侵入性操作防护（如静脉穿刺是否戴手套、换药是否铺无菌巾）等。巡查结果实时记录，通过OA系统或工作群反馈至科室，要求24小时内整改并上传佐证（如整改前后照片、培训记录）。

专项检查每季度开展1次，由委员会成员分组实施，覆盖重点部门与高风险环节：

-对手术室（或门诊小手术室），检查手术器械清洗消毒流程（是否遵循“先清洁后消毒”、超声清洗时间是否达标）、术中医护人员无菌操作（如手术衣是否有破损、铺巾范围是否符合要求）、术后医疗废物（如手术刀片、纱布）处置合规性；

-对消毒供应中心（或外包服务接收点），核查器械回收-清洗-消毒-包装-灭菌-发放全流程记录（如压力蒸汽灭菌锅B-D试验、生物监测结果），确认是否存在湿包、灭菌不合格器械误用风险；

-对口腔科，检查手机（牙科器械）清洗消毒（是否使用专用清洗槽、灭菌方式是否符合“一人一用一灭菌”）、诊疗用水（如牙科综合治疗台水路菌落数是否≤100CFU/mL）；

-对新生儿室（若有），重点督查暖箱清洁消毒（每日终末消毒、更换水槽水）、新生儿接触物品（如奶瓶、被服）一人一用一消毒、医护人员接触不同患儿前手卫生执行情况。

重点督导针对问题科室或高风险时段（如流感季、夏季肠道传染病高发期）开展“回头看”，通过查阅记录