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现病史与体格检查的规范写法

01临床常见困惑：那些容易写混的细节“患者右上腹疼痛3天，查体腹软，Murphy征阳性”——这样的病历记录在临床中很常见，看似没毛病，实则模糊了现病史与体格检查的边界。不少医生在写病历时，常会把查体发现的体征掺进现病史里，或是在查体部分反复说病史细节，不仅让病历条理变乱，还可能在医疗质量核查时出问题，甚至影响后续诊疗判断。

之前见过一个典型案例：有位患者的现病史写着“左下肢肿胀伴皮温升高2周，按压痛明显”，可体格检查部分只简单记了“左下肢水肿”。

其实这里就犯了混淆边界的错误——“皮温升高”“按压痛”是医生查体时发现的客观表现，属于体格检查范