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门诊医疗质量考核标准及细则

一、医疗文书书写质量考核标准及细则

（一）门诊病历书写

1.一般项目

患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住址、联系电话等信息应完整、准确填写。若有一项缺失或填写错误，扣1分；联系电话填写无效（如为空号、错误号码）扣2分。

2.就诊日期与科别

就诊日期应精确到年、月、日、时，科别填写应明确具体。日期记录不完整或科别填写错误，扣1分。

3.主诉

主诉应简明扼要，体现主要症状（或体征）及持续时间。若主诉表述不清、过于冗长或未体现时间要素，扣2分；主要症状遗漏，扣3分。

4.现病史

现病史应详细描述起病情况与患病时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。每遗漏一项关键内容，扣2分；描述模糊、逻辑混乱，扣3分。

5.既往史、个人史、家族史

既往史应包括既往健康状况、曾患疾病等；个人史涵盖生活习惯、职业接触等；家族史记录家族中相关疾病情况。每遗漏一项史的询问，扣2分；记录不完整或不准确，视情况扣1-3分。

6.体格检查

应根据病情进行全面、系统的体格检查，重点部位详细检查。遗漏重要体征检查，每处扣2分；检查结果记录不准确，扣1-2分。

7.辅助检查结果

应准确记录已做的实验室检查、影像学检查等结果。遗漏重要检查结果记录，扣2分；结果记录错误，扣3分。

8.诊断

诊断应明确、规范，主次分明。初步诊断不明确、错误或遗漏，扣5分；诊断名称不规范，扣2分。

9.治疗方案

治疗方案应包括药物治疗（药名、剂量、用法）、非药物治疗（如手术、理疗等）。药物治疗方案中，药名错误扣3分，剂量、用法错误扣2分；非药物治疗方案不明确，扣3分。

10.医师签名

医师应签全名，字迹清晰可辨。无签名或签名潦草无法辨认，扣2分。

（二）处方书写

1.前记

包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、门诊病历号、临床诊断等。每遗漏一项，扣1分；临床诊断填写不规范或错误，扣2分。

2.正文

药品名称应使用规范的中文名称或英文名称，剂型、规格、数量、用法用量应准确无误。药品名称错误，扣3分；剂型、规格、数量、用法用量错误，每项扣2分。

3.后记

医师签名、药品金额等应完整。无医师签名，扣2分；药品金额未填写或填写错误，扣1分。

4.处方限量

应遵循药品使用的合理限量规定。超限量开具处方，未注明理由或理由不充分，扣3分。

二、诊断与治疗质量考核标准及细则

（一）诊断准确性

1.初诊诊断符合率

统计一定时间内初诊诊断与最终诊断相符的病例数占总病例数的比例。初诊诊断符合率低于80%，每降低1个百分点，扣1分。

2.疑难病例会诊及时性

对于疑难病例，应在规定时间内组织会诊。未及时组织会诊（规定时间一般为24小时），每例扣5分；会诊记录不完整，扣3分。

3.误诊漏诊情况

出现误诊漏诊，根据误诊漏诊的严重程度和后果进行扣分。轻度误诊漏诊（未造成严重后果），每例扣10分；中度误诊漏诊（导致病情延误但可挽回），每例扣20分；重度误诊漏诊（造成严重不良后果），每例扣50分。

（二）治疗合理性

1.用药合理性

（1）药物选择应根据患者病情、诊断准确选用。无指征用药，每例扣5分；选用药物不当，扣3分。

（2）药物剂量应合理，避免剂量过大或过小。剂量过大或过小，扣3分；未根据患者肝肾功能等调整剂量，扣2分。

（3）联合用药应合理，避免不合理联用。不合理联合用药，每例扣5分。

2.治疗方案选择

治疗方案应根据患者病情、身体状况等综合制定。治疗方案选择不合理，如过度治疗或治疗不足，每例扣10分。

3.治疗效果评估

定期对患者治疗效果进行评估。未进行治疗效果评估，每例扣3分；评估结果记录不完整，扣2分。

三、医疗服务行为质量考核标准及细则

（一）服务态度

1.文明用语

医师在诊疗过程中应使用文明用语，不得使用不文明语言。发现使用不文明语言，每次扣5分。

2.耐心倾听

应耐心倾听患者陈述病情，不得随意打断患者。被患者投诉未耐心倾听，经核实属实，每例扣3分。

3.解释沟通

对患者提出的疑问应耐心解释，沟通清晰。患者对解释沟通不满意，经调查属实，每例扣3分。

（二）服务流程效率

1.挂号与就诊等待时间

挂号时间应控制在合理范围内，一般不超过5分钟。挂号等待时间超过5分钟，每超过1分钟，扣1分；患者就诊等待时间过长（超过预约时间30分钟以上），每例扣3分。

2.检查检验报告出具时间

实验室检查报告应在规定时间内出具（一般血常规等常规检查1-2小时，生化检查24