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医院护理病历规范书写指南

护理病历作为医疗文书的重要组成部分，是护士对患者实施护理全过程的客观记录与专业思维的体现，也是医疗质量、护理水平以及医患沟通的重要依据。一份规范、完整、详实的护理病历，不仅能有效保障医疗安全，提升护理质量，更在法律层面具有不可替代的凭证作用。因此，掌握护理病历的规范书写要求，是每一位临床护士必备的核心能力。本指南旨在结合临床实践，系统阐述护理病历书写的基本原则、核心要素、常见问题及提升策略，以期为临床护理工作者提供实用的参考。

一、护理病历书写的基本原则

护理病历的书写并非简单的记录，而是一项严肃的专业行为，必须遵循以下基本原则，以确保其质量与效力。

（一）客观真实性原则

客观真实是护理病历的生命线。所有记录必须基于患者的实际情况和护士的亲自观察、检查与操作，杜绝主观臆断、虚构或夸大。记录的内容应是可验证的，例如，描述患者疼痛时，应记录患者主诉的疼痛部位、性质、程度（如使用疼痛评分量表）、发生时间及伴随症状，而非仅简单记录“患者诉疼痛”。对于患者的主诉，应尽可能准确引用，并注明“患者主诉：‘……’”。

（二）及时准确性原则

“及时”要求护士在对患者进行观察、评估、实施护理措施或患者病情发生变化后，应在规定时间内完成记录，避免事后回忆导致的遗漏或偏差。一般而言，抢救记录应在抢救结束后即刻完成，常规护理记录也应在本班次内完成。“准确”则要求记录的时间、地点、人物、事件、数据（如体温、血压、出入量）等必须精确无误，医学术语使用规范，字迹（或电子录入）清晰可辨，避免歧义。

（三）完整系统性原则

护理病历应全面反映患者从入院到出院（或转归）整个护理过程的全貌。从入院护理评估、护理诊断/问题、护理计划的制定与实施，到护理效果的评价、病情变化的观察与处理、健康教育、出院指导等，均应按时间顺序完整记录，形成一个连续、系统的护理过程链。任何一个环节的缺失都可能影响病历的完整性和连续性。

（四）规范逻辑性原则

护理病历的书写应遵循一定的格式和规范，使用医疗机构规定的标准术语和表格。记录内容之间应有内在的逻辑联系，例如，护理诊断应基于评估资料，护理措施应针对护理诊断，护理效果评价应对应护理措施的实施情况。避免记录内容前后矛盾、逻辑混乱。

（五）合法合规性原则

护理病历书写必须遵守国家相关法律法规、卫生行政部门及医疗机构的规章制度。记录者必须是执行护理操作的注册护士，并对所记录内容负责，签署全名及职称。电子病历的录入、修改、签名等应符合电子病历管理规范，确保数据安全与可追溯性。严禁随意涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。

二、护理病历的核心要素与书写要点

一份完整的护理病历通常包含多个组成部分，各部分既有其特定的书写要求，又相互关联，共同构成对患者护理的完整记录。

（一）入院护理评估单

入院护理评估单是患者入院后首次全面的护理评估记录，是确立护理诊断、制定护理计划的基础。书写时应注意：

*一般情况：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、入院时间（精确到分钟）、入院方式（步行、轮椅、平车）、入院诊断（医生诊断）、主诉、现病史、既往史、过敏史（药物、食物）、家族史、个人史等信息，务必准确无误，与医疗病历信息核对一致。

*生理评估：涵盖生命体征（T、P、R、BP、SpO2）、身高、体重、神志状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）、面容与表情、皮肤黏膜（颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、压疮等）、头颈部、胸部（呼吸形态、胸廓形态）、心脏、腹部、脊柱四肢、神经系统（肌力、肌张力、病理征）等，应逐项细致检查并记录。

*心理社会评估：包括患者的情绪状态（焦虑、抑郁、恐惧、平静等）、对疾病的认知程度、家庭支持系统、经济状况、文化背景、宗教信仰等，评估应客观，避免主观评判。

*生活自理能力及安全风险评估：如采用Barthel指数等评估日常生活自理能力，采用跌倒/坠床风险评估量表、压疮风险评估量表、深静脉血栓风险评估量表等进行专项评估，并记录评估结果及相应的护理干预措施。

（二）护理计划单

护理计划单是根据入院护理评估确立的护理诊断/问题，制定相应的护理目标和具体护理措施的书面文件。

*护理诊断/问题：应使用NANDA-I认可的护理诊断名称，或根据医疗机构规范使用的护理问题陈述方式，包含问题、相关因素（或危险因素）。例如：“清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关”。

*护理目标：应具有针对性、可衡量性、可实现性、相关性和时限性（SMART原则）。目标分为短期目标和长期目标。例如，短期目标：“患者24小时内咳出痰液，呼吸音较前清晰”。

*护理措施：应具体、可操作，基于循证护理依据，并注明执行时间和签名。措施应包括病情观察、基础护理、治疗性护理、健康教育、心理护理等方面。

*护理评