三九穴位贴敷同意书.docxVIP

三九穴位贴敷同意书

患者姓名：□□□性别：□年龄：□□岁

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系方式：□□□-□□□□□□□□

本人（或患者监护人）作为完全民事行为能力人，现自愿参与三九穴位贴敷治疗（以下简称“三九贴”），并已充分了解该治疗的相关信息。为明确双方权利义务，保障治疗安全与效果，特签署本同意书。

一、治疗概述

三九贴是基于中医“冬病冬防”理论的特色外治疗法，通过在“三九”这一全年阴气最盛、阳气最弱的时段，选取特定穴位贴敷温阳散寒类中药，借助药物对穴位的持续刺激及经络传导作用，激发人体阳气，平衡阴阳，从而达到“夏病冬治、冬病冬防”的目的。该疗法结合了时间医学、经络学说与药物药理，适用于多种虚寒性、慢性疾病的预防与调理。

根据《中医外治法操作规范》及临床实践，三九贴的核心作用机制包括：

1.穴位刺激效应：通过对背俞穴、任督二脉等特定穴位的物理刺激，调节相应脏腑功能，改善气血运行；

2.药物透皮吸收：中药成分经皮肤渗透进入血液循环，发挥温阳祛寒、化痰通络等作用；

3.时间协同效应：利用“三九”时段自然界阴气盛极、阳气始生的特点，增强人体对药物的敏感性，提升治疗效果。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（需经医师评估后确认）

1.呼吸系统疾病：慢性支气管炎、支气管哮喘（非急性发作期）、过敏性鼻炎、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）、反复呼吸道感染（如易感冒、肺炎后体质虚弱）等虚寒型病症，表现为遇寒加重、咳白痰、畏风怕冷者；

2.消化系统疾病：脾胃虚寒型慢性胃炎、消化性溃疡（非活动期）、慢性腹泻（遇冷或食生冷后加重）、功能性消化不良（伴畏寒、四肢不温）等；

3.骨关节疾病：风湿性关节炎、类风湿性关节炎（寒痹证）、强直性脊柱炎（早期寒邪阻络型）、慢性腰腿痛（受凉后疼痛加剧）等；

4.亚健康调理：素体阳虚（表现为畏寒肢冷、神疲乏力、易疲劳）、免疫力低下（易感冒、自汗/盗汗）、女性宫寒（月经后期、痛经、量少色暗）等。

（二）禁忌症（存在以下情况者禁止或暂缓贴敷）

1.皮肤禁忌：贴敷部位皮肤有破损、溃疡、疱疹、严重湿疹或对胶布/药物成分过敏者；

2.急性病症：正处于发热（体温＞37.5℃）、咳嗽咯黄痰（痰热证）、急性胃肠炎（腹泻伴腹痛、发热）等急性炎症期患者；

3.特殊生理状态：妊娠期（尤其妊娠前3个月）、哺乳期（贴敷部位涉及乳房周围时需谨慎）、严重贫血（血红蛋白＜80g/L）；

4.出血倾向：血小板减少症（血小板计数＜50×10?/L）、凝血功能障碍（如血友病、服用抗凝药物未监测者）；

5.严重基础疾病：恶性肿瘤晚期、严重心功能不全（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级）、呼吸衰竭（血气分析提示Ⅱ型呼衰）、肝肾功能衰竭（血肌酐＞442μmol/L或肝功能Child-PughC级）等；

6.其他：精神疾病未控制（如躁狂症、精神分裂症急性发作期）、无法配合贴敷操作（如严重意识障碍、肢体震颤无法固定贴敷部位）者。

三、治疗操作流程

（一）预约与登记

患者需提前通过医院官方渠道（如微信公众号、电话预约系统）预约贴敷时间，避免集中时段拥挤。就诊时携带身份证/医保卡，如实填写《三九贴治疗登记表》，内容包括姓名、年龄、病史、过敏史（尤其药物/胶布过敏）、近期用药（如激素、免疫抑制剂）等。

（二）体质辨识与选穴

由执业中医师通过四诊合参（望、闻、问、切）进行体质评估，重点关注舌象（舌淡胖、苔白滑）、脉象（沉迟、细弱）及症状（畏寒、喜热饮），明确是否符合虚寒体质特征。根据疾病类型与体质特点，选取相应穴位组合：

-呼吸系统疾病：大椎、肺俞、定喘、膏肓；

-消化系统疾病：中脘、脾俞、胃俞、足三里；

-骨关节疾病：大椎、肾俞、命门、关元；

-亚健康调理：气海、关元、肾俞、足三里。

（三）药物调配与贴敷

贴敷药物由医院中药房按固定协定处方调配，主要成分为白芥子、延胡索、甘遂、细辛等（具体比例根据当年气候及患者体质微调），经粉碎、过筛、生姜汁调和成膏状，分装于医用防过敏胶布中央（直径约2cm）。操作前，医师会清洁患者贴敷部位皮肤（用75%酒精棉球轻拭），待干燥后将药贴平整贴于穴位，按压边缘确保贴合紧密。

（四）贴敷时间与去除

贴敷时长根据年龄、皮肤敏感度调整：成人一般为2-4小时，儿童（3岁以上）为1-2小时，老年人（70岁以上）或皮肤菲薄者不超过2小时。若贴敷过程中出现明显灼痛、瘙痒难以耐受，需立即告知医师提前去除。去除药贴时，用温水湿润胶布边缘，缓慢揭除，避免拉扯皮肤。

（五）贴后护理指导

1.贴敷后24小时内避免贴敷部位沾水（尤其热水浸泡），以