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疼痛门诊操作知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病历号：[病历号]

在您接受疼痛门诊相关诊疗操作前，我们将向您详细说明操作的相关信息，以便您充分了解并自主决定是否同意接受该操作。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向医护人员咨询。

一、操作名称及目标

本次拟为您实施的疼痛诊疗操作名称为：[具体操作名称，如“超声引导下星状神经节阻滞术”“经皮腰椎背根神经节射频热凝术”或“鞘内药物输注系统植入术”等，根据实际情况填写]（以下简称“本次操作”）。

操作目标为：针对您目前主诉的[疼痛部位，如“颈肩背部”“腰臀部”或“下肢”等]慢性顽固性疼痛（病程[具体时长]，VAS评分[具体数值]），通过[具体技术原理，如“精准阻断疼痛传导通路”“调节神经异常放电”或“局部靶向药物输注”等]，达到缓解疼痛症状、改善日常生活质量（如睡眠、活动能力）的目的。经评估，您目前的疼痛程度已超出常规药物治疗（如口服镇痛药物、外用贴剂）及物理治疗（如热敷、理疗）的有效控制范围，且无明确操作禁忌，因此推荐本次操作作为进一步治疗方案。

二、操作适应症与禁忌症

（一）适应症：根据《慢性疼痛诊疗指南（2023年版）》及临床评估，您符合以下适应症：

1.慢性疼痛病程≥3个月，经规范保守治疗（包括药物、物理治疗、心理干预等）效果不佳（VAS评分未降至4分以下或疼痛缓解率＜30%）；

2.疼痛定位明确（如神经根性疼痛、神经病理性疼痛或癌性疼痛），经影像学（如MRI、CT）、神经电生理（如肌电图）等检查确认存在[具体病变，如“腰椎间盘突出压迫神经根”“带状疱疹后神经损伤”或“肿瘤转移灶侵犯神经丛”等]；

3.无严重精神障碍（如严重抑郁、躁狂），能够配合操作及术后随访；

4.签署本知情同意书前已完成必要检查（如血常规、凝血功能、感染四项、心电图等），结果提示无显著异常（具体结果见附件检查报告）。

（二）禁忌症：若存在以下情况则不建议实施本次操作，经评估您目前无以下禁忌：

1.穿刺部位或邻近组织存在感染（如皮肤红肿、化脓、局部蜂窝织炎）；

2.严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、国际标准化比值INR＞1.5）或未控制的出血性疾病；

3.严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全（如心功能Ⅲ级以上、呼吸衰竭、肝硬化失代偿期）；

4.未控制的全身性感染（如败血症、脓毒症）或严重代谢性疾病（如未控制的糖尿病、电解质紊乱）；

5.对操作中需使用的药物（如局部麻醉药、神经毁损药物）或材料（如射频电极、输注泵）明确过敏（需提前告知过敏史）；

6.患者或家属拒绝配合操作（如不接受体位要求、拒绝签署知情同意书）。

三、操作流程与时间

本次操作将在[具体操作室名称，如“疼痛诊疗中心介入治疗室”]进行，预计耗时[具体时长，如“30分钟至1小时”]，流程如下：

1.术前准备：操作前30分钟完成以下步骤：

-核对患者身份（姓名、病历号）、操作部位及方案；

-清洁穿刺区域皮肤（范围≥15cm×15cm），标记穿刺点（通过超声或X线引导定位）；

-建立静脉通路（必要时），监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度）；

-签署本知情同意书，确认无遗漏疑问。

2.操作实施：

-体位摆放：根据操作部位调整体位（如星状神经节阻滞取仰卧位，射频热凝取俯卧位），确保舒适且便于定位；

-局部麻醉：使用[具体药物，如“2%利多卡因”]进行穿刺点及皮下组织浸润麻醉，可能出现短暂刺痛（VAS评分约2-3分）；

-引导定位：通过[具体引导方式，如“超声实时成像”“C臂X线透视”或“神经电刺激”]确认穿刺针到达目标位置（如神经干旁、背根神经节表面），误差范围≤1mm；

-实施干预：根据操作类型进行[具体操作，如“注射消炎镇痛药物（如得宝松1ml+0.5%罗哌卡因5ml）”“射频电极加热至60-80℃持续60秒”或“植入鞘内输注泵并连接导管”]；

-确认效果：操作完成后即刻评估疼痛缓解情况（如VAS评分是否下降≥2分），观察15-30分钟无异常反应后结束。

3.术后处理：

-穿刺点覆盖无菌敷料，压迫5分钟防止出血；

-送返观察室继续监测生命体征（每30分钟记录1次，持续2小时）；

-指导术后注意事项（如24小时内避免穿刺部位沾水、避免剧烈运动、按医嘱服用药物等）。

四、风险与并发症

任何有创操作均存在潜在风险，尽管我们将严格遵循操作规范并采取预防措施，但仍可能出现以下情况（按发生概率从高到低排序）：

（一）常见风险（发生概率5%