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医院感染防控检查细则及模板

引言

医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。为系统、规范地开展医院感染防控工作的监督与评估，确保各项防控措施落到实处，特制定本检查细则及配套模板。本细则旨在为医院感染管理部门及相关检查人员提供清晰的检查路径、明确的标准和实用的工具，以期持续改进医院感染管理质量，降低医院感染发生风险。

一、检查细则

（一）组织管理与制度建设

1.组织架构与职责

*核查医院感染管理委员会（或相应管理组织）的设立、成员构成及活动记录，确认其在医院感染防控工作中的决策与督导作用。

*检查医院感染管理部门（感控科/处）的独立设置、人员配置（数量、资质、专业背景）是否符合相关要求，岗位职责是否明确。

*了解临床科室感控小组的建立及运行情况，包括组长职责、成员分工及定期活动制度。

2.制度体系与落实

*审阅医院感染管理相关制度的完整性与时效性，重点包括但不限于：手卫生管理、消毒灭菌技术规范、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、多重耐药菌感染预防与控制、医院感染监测、职业暴露防护、新建/改建项目卫生学评价等核心制度。

*检查制度培训、考核记录，评估医务人员对核心制度的掌握程度及执行依从性。

*核查是否建立医院感染防控质量控制指标体系，并定期进行数据分析与改进。

3.培训与教育

*检查医院感染防控知识与技能培训计划、培训内容（针对不同层级、不同岗位人员）及实施记录。

*评估新入职人员、进修实习人员、保洁保安等后勤人员的感控岗前培训情况。

*核查是否定期开展全院性或针对性的感控宣传教育活动，提升全员感控意识。

（二）重点部门与环节管理

1.重点部门感染防控

*手术室/介入手术室：核查布局流程合理性、空气净化系统运行与监测、手术器械灭菌与追溯、手术人员着装与行为规范、患者术前皮肤准备、术后感染监测等。

*重症监护病房（ICU）：重点检查手卫生依从性、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等重点部位感染的预防措施落实、环境清洁消毒、多重耐药菌管理等。

*新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）：关注手卫生、探视管理、暖箱清洁消毒、物品管理、院内感染监测（如新生儿脓毒症）等。

*检验科/微生物实验室：检查生物安全防护级别、标本采集与运送规范、实验室感染控制措施、菌种管理等。

*消毒供应中心（CSSD）：核查其分区（去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区）是否规范，清洗消毒灭菌设备的性能与监测，追溯系统运行，无菌物品存放条件等。

*内镜中心：检查内镜清洗消毒/灭菌流程、使用后的预处理、清洗消毒设备与耗材、监测记录等。

*血液透析中心：关注患者筛查、透析器复用（如适用）、透析液及透析用水质量监测、设备消毒、操作规范等。

2.关键环节感染防控

*手卫生：检查手卫生设施（水龙头、洗手液、干手用品、速干手消毒剂）的配备与便捷性，医务人员手卫生知识掌握情况及实际操作依从性，手卫生宣传与督导记录。

*医疗废物管理：核查分类收集、包装、标识、内部转运、暂存及交由有资质单位处置的全流程管理是否符合规范，记录是否完整。

*消毒与灭菌：检查消毒剂、灭菌剂的选择、使用方法、浓度监测及更换记录；灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器）的日常维护、工艺监测、化学监测及生物监测执行情况。

*无菌技术操作：现场观察医务人员在注射、输液、换药、导尿、吸痰等操作中无菌技术的执行情况。

*多重耐药菌（MDRO）感染防控：检查MDRO的主动筛查、隔离措施（接触隔离标识、个人防护用品使用）、环境清洁消毒、手卫生、抗菌药物选择等。

*医疗用水与物体表面：检查诊疗用水（如漱口液、冲洗液）的卫生质量；高频接触物体表面的清洁消毒频次与效果监测。

（三）监测与暴发处置

1.医院感染监测

*核查医院感染病例监测系统的建立与运行情况，包括病例上报、数据统计分析、反馈机制。

*检查重点部门、重点人群、重点手术部位的目标性监测开展情况及监测报告。

*了解抗菌药物临床应用监测、细菌耐药性监测数据的收集与应用情况。

*核查消毒灭菌效果监测（如空气、物体表面、手、医疗器械）的计划与实施记录。

2.预警与暴发处置

*检查医院感染暴发的定义、报告流程、应急预案及演练记录。

*评估对聚集性病例的识别能力、调查处理流程及控制措施的有效性。

*核查是否建立医院感染信息预警机制，并能及时发现潜在风险。

（四）人员与环境管理

1.医务人员健康与防护

*检查医务人员职业暴露预防与处置流程，包括锐器伤、血