呼吸内科医生质控的年度工作汇报.pptxVIP

汇报人:XXXX2026.01.20呼吸内科医生质控的

年度工作汇报

CONTENTS目录01年度工作概述02核心质控指标完成情况03质控体系建设详情04重点工作成效

CONTENTS目录05医疗质量与安全管理06存在问题与不足072026年工作计划

年度工作概述01

工作目标与核心思路总体目标以“以患者为中心、以质量为核心”为宗旨，围绕提升诊疗规范性、安全性及患者满意度，结合科室实际业务特点与2025年质量分析短板，系统推进医疗质量管理工作。核心思路从制度落实、流程优化、指标管控、能力提升、安全保障及信息化支撑六大维度，运用PDCA循环管理法，通过“监测-分析-干预-反馈”闭环管理，实现医疗质量的持续改进。

年度工作整体成效数据医疗服务量与效率提升全年门诊量达8.2万人次，同比增长15%；住院患者3200例，平均住院日7.8天，同比缩短0.5天；CMI值1.32，同比提升0.11。危重症救治能力增强危重症患者占比28%，抢救成功率92.6%，较上年提升1.8个百分点；呼吸重症监护室（RICU）收治患者480例，ECMO支持治疗32例，成功撤机28例。医疗质量核心指标优化病历甲级率98.6%，同比提升0.8%；抗菌药物使用强度28.3DDDs，低于目标值30；医院感染率0.35%，同比下降0.12%；患者满意度达96.8%，较上年提升2.3个百分点。专科技术与科研成果完成支气管镜检查及介入治疗1800例，同比增长22%；开展新技术8项，发表SCI论文6篇（IF累计28.5），申请实用新型专利1项；呼吸介入亚专业成为省级重点培育专科。

质控体系建设概况质控组织架构与职责分工明确科主任为质量管理第一责任人，构建主治医师自查、科室质控员抽查、科主任定期检查的三级质控体系，指定专人负责病历、感染、合理用药等关键环节质控工作。核心制度落实与培训机制严格执行三级医师查房、疑难病例讨论等医疗核心制度，通过定期组织制度学习、现场抽查提问、病历回顾及邀请专家授课等方式，提升医护人员制度掌握度与执行力，全年开展相关培训超20次。质控指标监测与数据管理对接省级呼吸内科质控中心系统，围绕慢性呼吸疾病管理、感染性疾病诊疗、重症诊疗质量等维度，对病历甲级率、抗菌药物使用强度、VAP发生率等关键指标进行月度监测、季度分析、年度汇总，确保数据真实准确。持续改进机制与PDCA循环应用运用PDCA等质量管理工具，针对质控中发现的问题（如病历书写不规范、手卫生依从性不足等），开展根因分析，制定并落实整改措施，形成“发现问题-分析原因-改进措施-效果评估-巩固提升”的闭环管理，全年开展质量改进项目多项。

核心质控指标完成情况02

医疗质量指标完成情况慢性呼吸疾病管理指标COPD患者肺功能检查完成率达96.2%，超目标值1.2个百分点；哮喘患者规范化治疗率92.5%，提升2.5个百分点；慢性呼吸疾病患者年度随访完成率88.3%，超额完成3.3个百分点。感染性疾病诊疗指标社区获得性肺炎（CAP）病原学检查送检率82.7%，高于目标值2.7个百分点；抗菌药物合理使用达标率87.1%，超出2.1个百分点；医院获得性肺炎（HAP）发生率3.2‰，优于目标值0.8个千分点。重症诊疗质量指标呼吸衰竭患者机械通气规范率93.5%，提高3.5个百分点；感染性休克集束化治疗完成率78.6%，超目标值3.6个百分点；重症患者静脉输液规范使用率96.8%，高于目标值1.8个百分点。诊疗效率与安全指标住院患者检查检验结果互认率73.5%，完成目标值3.5个百分点；关键诊疗行为相关记录完整率98.6%，略超目标值0.6个百分点；非计划重返住院率4.2%，低于目标值0.8个百分点；平均住院日压缩至6.8天，较去年缩短0.5天。

安全指标完成情况不良事件总体控制情况2025年全年上报医疗安全（不良）事件27例，较去年减少5例。其中Ⅲ级事件21例（占比77.8%），主要集中于用药错误（9例）、跌倒/坠床（5例）、管路滑脱（4例）；Ⅳ级事件6例（占比22.2%），以检查报告延迟为主。重点风险领域专项改进针对高发不良事件，修订《高风险操作双人核查流程》《老年患者防跌倒动态评估表》，开展“用药安全百日行动”培训12次，考核合格率100%。引入智能腕带核对系统试点3个月，用药错误率下降60%。院感防控效果显著全年发生医院感染11例，感染率0.35%，同比下降0.12%。其中下呼吸道感染7例（均为机械通气患者）。通过强化手卫生（月均依从率98.5%，同比提升2%）、规范气管插管护理、加强环境物表消毒（高频接触物表采样合格率100%），有效控制感染风险。

效率指标完成情况01检查检验结果互认率住院患者检查检验结果互认率达73.5%，高于2025年改进目标值（70%）3