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2025年质控科工作总结及下一年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科紧密围绕“强基础、抓规范、促提升”的核心目标，以《三级医院评审标准（2025年版）》为基准，以患者安全为底线，以质量持续改进为导向，系统推进医疗质量全流程管理。全年通过完善制度体系、强化过程监测、聚焦重点环节、深化培训赋能、优化信息支撑等举措，推动医疗质量整体水平稳步提升。现将本年度工作开展情况及下一年度工作计划总结如下：

一、2025年工作回顾

（一）制度建设与标准完善，筑牢质控根基

年初，结合医院年度重点工作及上级部门最新要求，组织临床、医技、护理、药学等多学科专家，对现有23项质控管理制度进行全面梳理，修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》《科室质控小组工作指南》《医疗质量缺陷分级管理办法》等8项核心制度，新增《人工智能辅助诊断质量控制规范》《日间手术全流程质控标准》2项制度，确保制度与临床实践同步、与行业发展同频。

为提升制度落地的可操作性，针对“三级查房”“手术安全核查”“危急值报告”等10项高风险环节制度，编制《操作流程图解手册》，以“流程图+情景案例+常见问题”形式直观呈现关键节点，发放至各科室并组织专题培训，推动制度从“书面要求”转化为“行为习惯”。全年通过质控检查反馈，核心制度执行规范率较2024年提升12%，其中手术安全核查漏项率从0.8%降至0.2%，危急值闭环处理平均时间从28分钟缩短至15分钟。

（二）全流程质控监测，压实过程管理责任

建立“科室自查-职能部门督查-院级抽查”三级质控体系，全年开展24次全院综合质控检查、12次专项质控检查（覆盖病历书写、围手术期管理、药事管理、院感防控等重点领域），累计检查病历3200份、手术安全核查记录1800份、危急值登记本260册，覆盖18个临床科室、5个医技科室及3个门急诊单元。通过“现场检查+系统数据抓取”双轨模式，收集质控数据12.6万条，形成《月度质控简报》12期、《专项质控分析报告》6份，精准定位问题短板。

从数据分布看，全年共发现各类质量问题426项，其中Ⅰ类（重大缺陷）问题12项（较2024年减少8项），主要集中在病历关键信息缺失（如手术记录未记录出血量）、高风险药物使用未评估（如化疗药物未标注过敏史）；Ⅱ类（一般缺陷）问题187项，多为病程记录及时性不足（占比31%）、检查报告未及时归档（占比24%）；Ⅲ类（轻微缺陷）问题227项，主要涉及文书书写格式不规范（如标点错误、术语不统一）。针对问题实施“台账管理-限期整改-效果复核”闭环机制，整改完成率98.6%，未完成项均因科室需协调多部门（如信息系统升级），已纳入下一年度重点督办清单。

（三）重点环节专项提升，守牢安全底线

1.病历质量攻坚：针对2024年病历甲级率91.2%（未达93%目标）的问题，开展“病历质量提升百日行动”。制定《病历书写评分细则（2025版）》，将“诊断依据完整性”“治疗方案合理性”“患者沟通记录”等纳入核心评分项；推行“病历质控员+临床专家+信息系统”三重审核模式，信息系统自动拦截逻辑错误（如手术日期早于入院日期）2300余次，人工抽查病历500份，对得分低于85分的病历实行“科室负责人约谈+绩效扣减”；组织病历书写竞赛，评选“优秀病历”50份、“问题病历”案例集1册。全年病历甲级率提升至94.3%，较2024年提高3.1个百分点，医疗纠纷中因病历问题引发的占比从18%降至9%。

2.围手术期管理强化：联合医务部、麻醉科、手术室制定《围手术期质控指标体系》，重点监控“术前评估完成率”“手术风险分级符合率”“术后24小时随访率”等10项指标。通过信息系统实时抓取数据，对评估不规范（如未进行心功能评估）、风险分级错误（如将Ⅲ级手术误判为Ⅱ级）的病例自动预警，质控科每周汇总异常数据并反馈至科室。全年开展围手术期专项检查6次，发现问题41项，均完成整改。统计显示，术前评估完成率从95.6%提升至98.9%，Ⅰ、Ⅱ类手术麻醉开始前暂停核查执行率100%，术后并发症上报及时率从87%提升至95%。

3.危急值管理优化：针对2024年危急值漏报率1.2%的问题，修订《危急值报告流程》，明确“检验/检查科室-临床科室-患者”三级报告责任，增加“电话报告录音留存”“系统自动生成危急值提醒弹窗”双保险措施；开展“危急值报告情景模拟演练”4场，覆盖医护人员300余人次，重点演练“夜间值班人员漏接电话”“患者外出检查时危急值处理”等场景；每月分析危急值未及时处理案例，形成《危急值管理改进建议》。全年共报告危急值1280例，漏报率降至0.3%，所有危急值均在30分钟内完成处理，未发生因危急值延误导致的不良事件。

（四）培训与能力建设，提升全员质