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医院感染工作总结防控会议记录

2023年10月26日下午14:00，在医院行政楼三楼会议室召开2023年度第三季度医院感染管理工作总结暨防控工作部署会议。会议由副院长张伟主持，院感科主任王丽、医务科主任李强、护理部主任赵敏、各临床科室主任、护士长及院感监控小组成员共计42人参加会议。会议开始，张伟副院长首先通报了2023年1-9月医院感染管理总体情况：全院医院感染率为2.8%，较去年同期下降0.3个百分点；多重耐药菌检出率12.6%，同比下降1.8%；手卫生依从性监测平均达标率89.5%，较上季度提升3.2%；共发生3起疑似医院感染暴发事件，均在48小时内得到有效控制。王丽主任随后做详细工作报告，重点分析了监测数据：ICU导管相关血流感染率为3.2例/千导管日，较去年同期下降0.5例/千导管日，但仍高于全国平均水平（2.8例/千导管日）；新生儿科呼吸机相关性肺炎发生率1.9例/千机械通气日，达到国家三级医院标准；骨科手术部位感染率0.8%，较上季度下降0.2%。报告中特别指出，第二季度神经外科发生的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）聚集性病例，通过及时启动应急预案、实施接触隔离、强化环境清洁消毒等措施，未造成暴发流行，最终将感染控制在3例以内。

在问题分析环节，王丽主任用数据揭示了当前存在的薄弱环节：手卫生监测显示，外科手消毒合格率仅为82%，低于手卫生依从性平均水平；临床科室存在医疗废物分类错误率达9.3%，主要表现为感染性废物与损伤性废物混放；第三季度检查中发现，12%的多重耐药菌患者未按要求悬挂接触隔离标识，3例患者出现隔离措施落实延迟超过24小时的情况。设备科主任陈明补充说明，部分科室存在脉动真空灭菌器日常监测记录不完整，3月份灭菌效果生物监测有2次出现延迟送检现象。护理部主任赵敏提出，新入职护士手卫生知识考核通过率仅为76%，低于在职护士92%的平均水平，提示岗前培训需进一步强化。

呼吸内科主任李芳结合本科室实际指出，RICU患者由于病情危重、侵入性操作多，多重耐药菌感染压力持续增大，目前CRKP检出率已达18.7%，且出现对替加环素敏感性下降的菌株，建议医院尽快引进多粘菌素药敏检测项目。手术室护士长张敏反映，个别外来手术器械存在清洗不彻底的问题，第三季度有5包器械在术前检查中发现残留血渍，虽经重新处理未影响手术，但暴露出追溯管理漏洞。感染性疾病科主任赵刚强调，当前新冠病毒与流感病毒叠加流行，发热门诊就诊量激增导致部分区域通风不良，医护人员防护用品穿脱流程执行规范性有所下降，9月份曾出现1例保洁人员防护不当导致的职业暴露事件。

针对上述问题，会议展开深入讨论。院感科监测员刘杰提出，建议在ICU、新生儿科等重点部门安装手卫生智能监测系统，通过RFID技术自动记录手卫生执行情况，该建议得到信息科主任王军的支持，但财务科主任黄丽表示需评估投入产出比，建议先选取2个科室试点。医务科主任李强建议建立多学科协作机制，对多重耐药菌感染患者实施“一人一策”的精准防控方案，由临床药师参与抗感染治疗方案制定，降低不合理使用抗菌药物导致的选择压力。检验科主任周明提出，微生物室需延长工作时间，确保多重耐药菌检测结果在12小时内报告，同时加强与临床沟通，每周发布耐药菌流行趋势分析。

在工作部署环节，张伟副院长宣布下一阶段重点任务：一是开展“手卫生提升专项行动”，由院感科牵头，护理部配合，在10-12月期间每月组织2次全院性突击检查，将手卫生执行情况与科室绩效考核直接挂钩，对连续3次排名后三位的科室主任进行约谈；二是实施医疗废物管理“分类-收集-转运”全流程追溯系统建设，11月底前完成信息系统开发，12月在外科系统试运行，2024年1月全院推广；三是强化重点部门感染控制，ICU需落实“每日唤醒”制度，减少镇静剂使用时间，降低呼吸机相关性肺炎发生率；手术室严格执行外来器械“双人核对”制度，建立供应商黑名单机制，对多次出现清洗质量问题的厂商暂停合作资格。

会议明确了多项具体措施的责任分工：院感科负责修订《医院感染暴发应急预案》，增加新型冠状病毒变异株应急处置流程，11月前完成初稿并组织专家评审；设备科牵头对全院灭菌设备进行全面维保，10月底前完成所有脉动真空灭菌器的压力表校验和生物监测性能验证；护理部制定《新入职护士院感防控培训大纲》，将培训时长从原有的16学时增加至24学时，增设情景模拟考核环节；后勤保障部负责发热门诊通风系统改造，12月前完成3台新风机组安装，确保每小时换气次数达到12次以上。

针对多重耐药菌防控，会议决定实施三项关键举措：一是微生物室从11月起开展碳青霉烯酶基因检测，提高耐药菌分子溯源能力；二是临床药师每月深入ICU、呼吸科等重点科室开展抗菌药物使用合理性点评，对无指征使用广谱抗菌药物的病例进行公示；三是感染控制科联合信息科