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胸痛的鉴别诊断与危险分层课件.pptx

胸痛的鉴别诊断与危险分层胸痛是急诊科最常见的症状之一。正确的鉴别诊断至关重要。本课程将系统讲解从高危致命到低危非致命胸痛的逐一鉴别方法。作者：

课程目标1掌握基本病理生理学理解胸痛发生的基本机制和病理过程2学习系统鉴别方法建立规范化的胸痛诊断思维模式3了解危险分层应用准确评估患者风险等级和预后4识别高危患者及时发现危重情况并进行紧急干预

胸痛概述临床重要性胸痛是急诊科常见症状之一。涉及心血管、呼吸、消化等多个系统。诊断原则遵循疑病从重原则。从致命到非致命性胸痛逐一排除。

胸痛的基本分类高危胸痛与生命威胁直接相关的胸痛。需要立即识别和处理。低危胸痛通常不危及生命的胸痛。但仍需系统评估排除。病因分类按器官系统分：心源性、肺源性、消化道、胸壁等。

高危胸痛原因急性冠脉综合征包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛主动脉夹层主动脉壁撕裂，可迅速致命肺栓塞肺血管栓塞，严重时致命张力性气胸胸腔压力增高，危及循环

低危胸痛原因肋软骨炎胸壁软骨炎症1反流性食管炎胃酸反流引起2肋间神经痛神经性疼痛3带状疱疹病毒感染引起4焦虑症心理因素导致5

胸痛的系统评估病史采集详细询问症状特点和相关病史体格检查全面系统的物理检查初步辅助检查心电图、血常规、生化检查等特殊检查确诊针对性的影像学和实验室检查诊断与治疗制定个体化治疗方案

病史采集要点（一）1发病方式缓慢起病还是急剧发生2疼痛性质压榨感、烧灼感、刺痛、钝痛3疼痛部位胸骨后、左前胸、弥漫性4放射痛颈部、下颌、左上肢等

病史采集要点（二）1持续时间发作频率与每次持续时间2诱发因素活动、情绪、饮食、呼吸3缓解因素休息、药物、体位改变4伴随症状呼吸困难、恶心、出汗

病史采集要点（三）1特殊事件长途旅行、手术史等2危险因素吸烟、高血压、糖尿病3用药史抗血小板、抗凝药物4家族史冠心病、猝死家族史

体格检查要点（一）生命体征血压、心率、呼吸、体温、氧饱和度全面监测整体评估意识状态、出汗程度、面色、呼吸困难严重程度颈部检查颈静脉充盈或怒张提示心包压塞或肺栓塞

体格检查要点（二）4检查要点胸廓、皮肤、肺部、胸膜2侧别对比双侧胸廓对比检查1重点部位疼痛局部详细检查

心脏检查要点心界大小叩诊确定心脏边界心音强弱听诊心音强度变化心律失常识别心律不齐心脏杂音收缩期、舒张期杂音

全身系统检查腹部检查肝脏肿大、腹水、压痛点四肢检查下肢水肿、循环状况神经系统排除神经源性胸痛

初步辅助检查检查项目临床意义紧急程度心电图心肌缺血、心律失常立即血常规感染、贫血30分钟心肌酶心肌坏死1小时D-二聚体肺栓塞筛查2小时

心电图解读要点

胸部影像学检查胸片检查肺部病变、心影大小、纵隔宽度评估心脏超声心室功能、瓣膜疾病、心包积液检查CT血管造影主动脉夹层、肺栓塞确诊检查冠脉CTA冠状动脉狭窄或闭塞评估

特殊检查方法冠状动脉造影冠心病确诊金标准CTPA检查肺栓塞确诊方法胃镜检查消化道疾病诊断胸腔穿刺胸腔积液分析

急性冠脉综合征特点典型症状胸骨后压榨感疼痛。放射至颈部、下颌、左臂。伴有冷汗、恶心、呼吸困难。硝酸甘油可缓解。检查异常心电图ST段抬高或压低。心肌标志物明显升高。心脏超声可见室壁运动异常。

主动脉夹层特点

肺栓塞特点突发症状突发胸痛和呼吸困难血气异常低氧血症和呼吸性碱中毒D-二聚体明显升高，敏感性高危险因素久坐、长途旅行、手术后

张力性气胸特点急性症状突发胸痛和严重呼吸困难。患侧呼吸音完全消失。物理体征气管移位向健侧。低血压和颈静脉怒张。影像表现胸片显示患侧无肺纹理。纵隔明显移位。

心包压塞特点Beck三联征低血压1颈静脉怒张静脉回流受阻2心音遥远心包积液影响3脉搏悖反吸气时脉搏减弱4

肋软骨炎特点1疼痛特点局限性胸壁疼痛，压痛点明显2诱发因素与呼吸、咳嗽、体位变化相关3检查结果心电图、心肌酶均正常4治疗反应非甾体抗炎药治疗有效

反流性食管炎特点1疼痛性质烧灼样胸骨后疼痛2诱发因素饭后、弯腰、平卧时加重3伴随症状反酸、嗳气、烧心感4治疗反应抗酸药物能够有效缓解

胸痛危险分层（一级）立即威胁生命需要紧急抢救干预ST抬高心梗急性冠状动脉完全闭塞A型主动脉夹层累及升主动脉根部张力性气胸胸腔压力危及循环

胸痛危险分层（二级）高危非即刻致命需要密切监护和积极治疗的胸痛类型不稳定心绞痛冠状动脉严重狭窄但未完全闭塞非ST抬高心梗冠状动脉部分闭塞导致心肌坏死

胸痛危险分层（三级）5中等危险类型需要住院观察治疗24观察时间通常需要24小时监护85%治疗成功率预后相对良好

胸痛危险分层（四级）肋软骨炎胸壁软骨炎症1肌肉疼痛胸壁肌肉劳损2带状疱疹病毒感染早期3焦虑症心理因素相关4

评分系统临床应用GRACE评分急性冠脉综合征风险评估工具Wells评分肺栓塞可能性评估系统TIMI评分急性冠脉事件短期预后评估HEART评分胸痛患者风险分层工具