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2025年手术室医保自查自纠报告及整改措施

2024年10月至12月，我院严格依据国家医保局《关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》及省、市医保部门相关要求，以“全面覆盖、突出重点、立行立改”为原则，由分管副院长牵头，组织医保科、手术室、质控科、药学部、信息中心等多部门成立专项工作组，对2023年1月至2024年9月期间手术室医保基金使用情况开展全流程、穿透式自查。本次自查覆盖全院3个手术间、12个手术科室（含骨科、普外科、妇产科、神经外科等），通过调取HIS系统收费数据、抽查归档病历（共抽取2368份，占同期手术量的18.7%）、核查高值耗材追溯记录（涉及人工关节、心脏支架、吻合器等12类高值耗材）、访谈医护人员（访谈89人次）等方式，系统梳理医保基金使用中的风险点与薄弱环节，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）高值耗材使用与收费匹配度不足

1.耗材超量使用未规范审批：抽查骨科人工关节置换术病历56份，其中7份存在“实际使用人工股骨柄、髋臼杯各2个，手术记录仅记载1例置换”的情况，涉及医保基金超支1.2万元。经核实，原因为患者合并双侧病变但未在术前评估中明确标注，手术医生未及时补充特殊使用申请，导致耗材使用数量与收费数量不一致。

2.耗材类型与医保目录匹配偏差：抽查普外科腔镜手术病历124份，发现19例使用“可吸收生物夹（非医保目录内）”但收费为“钛夹（医保目录内）”的问题，涉及金额0.87万元。主要原因为部分年轻医生对医保目录更新不熟悉，误认为两类耗材功能相近可替代编码。

3.耗材追溯信息缺失：检查心脏介入手术高值耗材追溯系统数据，发现23例支架、球囊的“患者姓名”“手术时间”字段为空或错误，占比11.3%。问题根源在于手术室护士录入时操作疏忽，未核对系统自动生成的患者信息，导致追溯链断裂。

（二）手术项目编码准确性待提升

1.重复收费问题：抽查神经外科开颅手术病历89份，其中12份存在“开颅探查术（310101001）”与“颅内血肿清除术（310101003）”同时收费的情况，涉及金额2.1万元。经分析，两项手术为同一术程中的连续操作，根据《医疗服务价格项目规范（2023版）》，应合并为“开颅血肿清除术”编码，重复收费违反“一次手术多个步骤不得拆分”的规定。

2.升级编码套高收费：抽查妇产科剖宫产手术病历203份，发现5例将“子宫下段剖宫产术（331001001）”错误编码为“子宫体部剖宫产术（331001002）”，单例多收费800元，合计0.4万元。原因为部分医生误认为“子宫体部”术式难度更高，未严格对照手术记录中的实际切口位置选择编码。

3.未达标准收费：抽查骨科关节镜手术病历157份，其中9例患者关节镜检查时间不足30分钟（最低仅12分钟），但仍按“关节镜检查术（311601001）”全额收费，涉及金额0.63万元。问题源于手术医生对“关节镜检查需完成基础探查步骤且时长≥30分钟”的收费标准掌握不牢。

（三）医保患者诊疗合理性需强化

1.术中不必要检查增加负担：抽查普外科腹腔镜胆囊切除术病历326份，其中47例在无明确指征情况下，术中额外开展“腹部增强CT”检查（医保支付标准580元/次），涉及医保基金2.72万元。经多学科评审，此类检查对胆囊切除术中判断无实质帮助，属于过度医疗。

2.医保与非医保项目混开：抽查眼科白内障手术病历182份，发现13例将“人工晶体（医保目录内）”与“防蓝光人工晶体（非医保目录）”合并收费，且未提前向患者告知自费部分，导致患者误以为全部费用可医保报销。问题主因是医护人员未严格执行“自费项目知情同意书”签署流程。

3.低标准入院手术：抽查骨科膝关节镜手术病历114份，其中8例患者术前评估显示“膝关节退行性变（轻度）”，无明确手术指征（如半月板撕裂、关节交锁），但仍收入院手术，涉及医保基金1.44万元。经骨科专家组复核，此类患者应优先保守治疗，手术属于“无指征治疗”。

（四）医保管理机制存在薄弱环节

1.医保政策培训覆盖不全：对120名手术室医护人员开展医保知识测试，平均得分68分（满分100分），其中35人对“高值耗材‘一物一码’追溯要求”“手术项目编码禁忌症”等核心条款掌握不足。培训内容多集中于政策解读，缺乏结合本院手术类型的案例分析。

2.内部审核流程存在漏洞：医保科每月抽查手术病历50份，2023年以来仅发现编码错误问题3例，而本次全面自查发现同类问题26例，说明抽样比例（约0.5%）过低，未能覆盖高风险手术类型（如骨科、神经外科）。

3.信息化监管功能待完善：HIS系统未设置“手术项目编码与耗材使用数量逻辑校验”功能，导致“1台手术收费3个吻合器但手术记录仅记载使用2个”的情况未被系统预警；医保目录匹配模块更