神经重症感染.pptVIP

中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）任光辉2017.6

概述总体发生率6%-12%主要类型：1.医院获得性肺炎HAP2.呼吸机相关性肺炎VAP3.中枢神经系统感染及手术切口感染SSI4.其他（尿路感染、导管相关感染消化道感染及压疮）

概述北京天坛医院赵继宗：1.伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4小时的手术部位感染发生率10%-25%2.清洁-污染手术（鼻旁窦或乳突手术）、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者感染发生率6.8%-15%3.清洁手术感染率为2.6%-5%

概述细菌：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等

《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》

中枢神经系统感染概念：神经外科手术及各种操作引起医院获得性的中枢神经系统感染流行病学：归因病死率高达15%-30%革兰氏阳性球菌60%（MRSA多见）革兰氏阴性杆菌（鲍曼增多趋势）

危险因素

《人类年龄段划分新标准》：44岁以下为青年人，45岁至59岁为中年人，60岁至74岁为年轻的老人，75岁至89岁为老年人，90岁以上为长寿老年人。卫生部用药评价表，大于70岁计为高龄

诊断标准1.临床表现：a.意识及精神状态改变，患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡甚至昏迷等进行性意识状态下降。b.颅内高压症状：三联征c.脑膜刺激征d.伴发症状：局灶性症状、癫痫、低钠血症、垂体功能下降；分流患者腹部压痛反跳痛等腹膜炎f.全是感染症状：体温异常38或36，白细胞增多、心率呼吸增快

诊断标准影像学：CT或MRI脑内弥漫性肿，硬脑膜增厚或脑室系统扩张。典型环形强化占位病变。MR弥散加权像有助于鉴别。血液检测：白细胞10或中性粒80%腰椎穿刺及脑脊液一般性检验:腰椎穿刺：ICP大于200mmH2O、CSF混浊黄色或典型脓性。（部分局部感染可清亮）CSF白细胞总数100-1000,多核白细胞70%混有红细胞可根据血常规

诊断标准4.脑脊液葡萄糖含量降低：糖2.6mmol/L脑脊液糖/血糖比值0.66甚至更低5.CSF蛋白0.45g/L6.CSF乳酸升高7.CSF分子生物学技术8.脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性

治疗一、治疗原则：1.在怀疑中枢感染时，应留标本，及时开始经验性抗菌药物治疗。2.选择易透过血脑屏障的抗菌药物首选杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌类、β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类（利奈唑胺）3.中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的长疗程4.经验性抗菌素药物治疗大于72小时无疗效或不佳者考虑调整治疗方案

二、经验治疗方案萘夫西林新青霉素Ⅲ

三、目标性治疗

四、脑室内或鞘内注射静脉用药48-72小时效果不明显、病情重时可以考虑脑室内或要穿鞘内注射使用药物不含防腐成分颅内高压、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导致粘连等危险因素慎重考虑鞘内注射或脑室内用药夹闭引流管1小时左右推荐用药：阿米卡星10-30毫克，庆大霉素4-8毫克，多粘菌素E10毫克，万古霉素5-20毫克

外科干预要进行必要的病灶控制：脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出，感染涉及颅骨骨瓣，颅骨骨髓炎原则上徐去除骨瓣及人工植入物，因感染导致的积水或顽固性颅内压增高需进行脑室外引流。

其他措施控制颅内压预防癫痫

疗效评判标准1-2周内连续三次如下指标正常：1.脑脊液培养阴性2.CSF白细胞数量符合正常3.CSF糖含量正常4.临床体征消失5.体温正常6.血液白细胞及中性粒细胞正常（除外其他部位感染所致）

治疗时程推荐长程治疗典型感染的疗程为4-8周符合临床治愈