2025年质控科工作情况总结及2026年工作计划.docxVIP

2025年质控科工作情况总结及2026年工作计划

2025年，在医院领导班子的统筹指导下，质控科紧密围绕“以患者为中心、以质量为核心”的管理理念，以医疗质量安全核心制度为基准，以PDCA循环为工具，以信息化建设为支撑，系统推进医疗质量全流程、全要素管理。全年累计开展专项质控检查42次，覆盖临床、医技、护理、药事等12个业务板块；完成病历质量、处方点评、围手术期管理等18项核心指标动态监测；组织质量改进项目15项，推动3项制度修订、7项流程优化；医疗质量综合评分较2024年提升8.6%，住院患者满意度达96.3%，全年未发生重大医疗安全事件，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将全年工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出规划。

一、2025年工作情况总结

（一）制度与标准体系持续完善，筑牢质量根基

年初结合国家《医疗质量安全改进目标》及医院年度重点工作，牵头修订《医疗质量安全管理制度汇编（2025版）》，新增“日间手术质量控制”“多学科诊疗（MDT）质量评价”等6项制度，细化“危急值报告”“手术安全核查”等8项核心制度的执行标准与考核细则。组织临床、医技、职能部门召开3轮专题研讨会，针对急诊科“预检分诊分级标准”、ICU“转入转出评估流程”等争议环节进行现场推演，最终形成12项操作性强的实施规范。全年完成制度宣贯培训24场，覆盖医务人员2100余人次，通过闭卷考核、情景模拟等方式验证培训效果，考核通过率从年初的89%提升至12月的98.5%，制度知晓率与执行一致性显著提高。

（二）质量监测体系高效运行，强化数据驱动

建立“日常监测+季度分析+年度评价”三级质量监测机制，依托医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）及质控数据平台，实时采集46项关键质量指标数据。全年生成监测报告12份，重点跟踪“病历书写及时性”（平均完成时间从8.2小时缩短至6.5小时）、“抗菌药物使用强度”（从48.3DDDs降至42.1DDDs）、“手术患者术前平均等待时间”（从3.1天缩短至2.3天）等指标变化趋势，对连续3个月未达标的5个科室下发《质量预警通知书》，约谈科主任7人次，推动问题科室制定整改计划并限期落实。同时，结合国家三级公立医院绩效考核指标，针对性加强“CMI值”“低风险组病例死亡率”等12项国考相关指标的专项监测，全年CMI值从1.08提升至1.12，低风险组病例死亡率控制在0.02%，为医院绩效考核排名提升提供了有力支撑。

（三）环节质控深入推进，聚焦风险精准防控

以“事前预防、事中控制、事后改进”为路径，重点加强诊疗流程关键环节的质控力度。门诊环节，联合门诊部开展“门诊服务质量提升”专项行动，针对“挂号-就诊-检查-取药”全流程进行4次暗查，发现并整改“检查报告等待时间过长”“诊室叫号系统故障”等问题17项，推行“弹性排班”“检查结果互认”等措施后，门诊患者平均候诊时间从45分钟缩短至30分钟，投诉率下降42%。住院环节，重点监管围手术期、危急重症救治、输血治疗等高风险领域，全年抽查手术病历586份，发现“手术风险评估不规范”“术后首次病程记录延迟”等问题92项，通过现场反馈、科室质控员培训、典型案例分享等方式，推动问题整改率达100%；开展危急重症病例讨论23次，分析“多器官功能衰竭”“严重创伤”等病例的救治难点，形成《危急重症救治关键节点操作指南》，相关科室抢救成功率提升5.2%。

（四）培训与考核双轮驱动，提升全员质控意识

针对不同层级人员需求，构建“分层分类”培训体系：对新入职医务人员开展“医疗质量安全基础”岗前培训，内容涵盖核心制度、病历书写规范、不良事件报告等，全年培训120人次，考核合格率100%；对科室质控员实施“进阶培训”，邀请院内外专家讲解PDCA、根本原因分析（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）等工具应用，组织案例实操演练6次，培养出32名能独立开展科室质控分析的骨干；对临床医师重点强化“病历内涵质量”培训，通过“优秀病历展示”“问题病历剖析”“现场书写竞赛”等形式，全年病历甲级率从91.3%提升至95.6%，丙级病历实现“零发生”。同时，将质控指标完成情况与科室绩效、个人评优直接挂钩，全年扣减质量不达标科室绩效28万元，表彰质量先进科室5个、个人20名，形成“比学赶超”的良好氛围。

（五）问题整改闭环管理，推动质量持续改进

建立“发现问题-反馈整改-效果验证-总结推广”的闭环管理机制，全年通过日常检查、患者反馈、不良事件报告等渠道收集质量问题317项，其中医疗类182项、护理类76项、药事类39项、医技类20项。针对每项问题均制定整改台账，明确责任人和完成时限，通过“回头看”检查验证整改效果。例如，针对“部分科室危急值报告延迟”问题，联合信息科优化危急值