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2025年质控科年度工作总结

2025年，在医院党委及分管领导的统筹指导下，质控科以“强基础、抓重点、促协同、求实效”为工作主线，紧密围绕医院年度质量安全目标，以医疗质量核心制度落实为抓手，以信息化工具为支撑，以问题导向持续改进为路径，系统推进医疗质量全流程、全环节、全要素管理。全年累计开展专项质控检查28次，覆盖临床、医技、护理等32个科室；完成病历终末质控12368份、环节质控4923份；组织质量安全培训16场，参与人次达2100余人次；推动12项核心制度实施细则修订，优化8项关键流程；通过PDCA循环解决重点质量问题23项，全院医疗质量关键指标较上年实现“五升三降”（甲级病历率提升至98.7%，危急值处置及时率提升至99.6%，围手术期患者评估完成率提升至100%，院感漏报率下降至0.12%，抗菌药物使用强度下降至28.3DDDs），为医院高质量发展提供了坚实的质量保障。现将全年主要工作情况总结如下：

一、以制度落实为根本，筑牢质量安全底线

围绕《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》及医院质量安全管理要求，结合国家三级公立医院绩效考核指标，以“制度-执行-督导-改进”闭环管理为路径，全面强化核心制度落实。

一是细化制度标准，完善执行依据。针对2025年国家卫生健康委新发布的《手术安全核查管理规范》《危急值报告与处置指南》等行业标准，联合医务部、护理部、药学部等部门，对18项核心制度实施细则进行修订，新增“日间手术多学科评估流程”“急诊患者分层分级救治标准”等操作性条款37条，明确各环节责任主体、时间节点与质量要求。例如，在修订《会诊制度》时，针对“急会诊10分钟到位率”长期徘徊在92%的问题，新增“会诊系统自动短信提醒+科室秘书督办”双轨机制，将到位率纳入科室月度质控评分，推动该指标提升至98.2%。

二是强化督导检查，压实主体责任。建立“日常抽查+专项检查+季度全覆盖”三级督导体系：日常抽查由质控科联合临床质控员每日抽取3-5个科室，重点检查交接班记录、危急值登记本、手术安全核查表等现场资料；每月开展2次专项检查，聚焦当月质量薄弱点（如1月针对元旦假期医疗安全开展“节假日医疗核心制度执行”专项，3月结合病历书写竞赛开展“环节病历质量”专项）；每季度组织全院性质控大检查，由院领导带队，覆盖门急诊、病房、手术室、ICU等21个重点区域，全年累计发现问题467项，均通过《质控问题整改通知单》明确责任科室、整改期限及验收标准，整改完成率达99.1%。

三是聚焦高风险环节，防范安全隐患。将围手术期管理、危急值处置、输血安全等12个高风险环节作为质控重点，建立“风险预警-过程跟踪-结果评价”全链条监控机制。例如，针对2024年术后并发症上报率偏高问题，2025年重点加强围手术期“三评估”（术前风险评估、术中关键节点评估、术后24小时并发症评估）的督导，通过信息化系统抓取手术患者电子病历，自动分析评估记录完整性，对未完成评估的病例实时推送提醒至主管医生及科室主任。全年围手术期评估完整率从89.3%提升至100%，术后30天非计划再手术率从1.8%下降至1.2%。

二、以信息化为支撑，提升质控管理效能

面对医疗质量数据量大、环节多、时效要求高的特点，2025年质控科联合信息中心对医院质控平台进行升级改造，构建“数据自动抓取-问题智能识别-整改动态追踪-效果科学评价”的数字化质控体系，实现从“人工抽查”向“全量监控”、从“事后追溯”向“实时预警”的转型。

一是推动数据互联互通，打破信息孤岛。完成质控平台与电子病历系统、LIS（检验系统）、PACS（影像系统）、手术麻醉系统的对接，实现42项质控指标（如住院患者平均住院日、手术切口感染率、Ⅰ类切口预防用抗菌药物比例）的自动采集与实时计算。例如，通过对接LIS系统，危急值数据可自动同步至质控平台，系统能实时统计各科室危急值接收时间、处置时间及闭环完成情况，改变了以往需人工查阅检验单的低效模式，危急值处置及时率较上年提升7.3个百分点。

二是开发智能质控模块，精准定位问题。针对病历质量、合理用药等重复性高、规则明确的质控项目，开发“智能质控引擎”，嵌入200余条质控规则（如病历书写时限、诊断逻辑一致性、抗菌药物疗程合理性）。例如，在病历质控中，系统可自动识别“手术记录未在术后24小时完成”“首次病程记录缺鉴别诊断”等常见问题，标记后推送至质控员进行人工复核，将终末病历质控效率提升60%，同时环节病历质控覆盖率从30%提升至70%。全年通过智能质控模块发现问题病历123份，占总问题病历的41.2%，其中95%的问题在病历归档前完成整改。

三是建立质量分析看板，支撑科学决策。依托质控平台数据，按月、季度、年度生成《医疗质量分析报告》，包含核心指标趋势图