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货款结算调解书要素式强制执行申请书

填报专属须知（必填项标注“★”，货款结算纠纷场景专用）：1.本申请书专为依据人民法院生效货款结算纠纷民事调解书，申请强制被执行人（买方/卖方/连带付款义务人）履行货款支付、违约金给付、逾期利息补偿、货物相关资料交付等义务而制定，严格契合《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国合同法》（现为《民法典》合同编）等相关法律法规要求，要素精准、格式合规，可直接打印提交立案；2.标注“★”的项目为核心必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，确保二者完全一致；涉及货物验收凭证、结算单据交付等义务的，需明确资料名称、交付时限、交付方式等关键信息；4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”）；5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰，一式多份的需逐份签字/盖章，每份具有同等法律效力。

★一、申请执行人基本信息（需与货款结算纠纷当事人信息完全一致）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）：□自然人（卖方/买方/实际供货人）□法人（卖方/买方/供货单位/收货单位）□非法人组织（含个体工商户、合伙企业、分支机构等，涉货款结算主体）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（需与身份证/营业执照、调解书载明的涉货款结算主体信息完全一致）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码；分支机构需填写所属法人单位信用代码及分支机构备案编号）

3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：性别：______民族：______出生日期：______年____月____日户籍所在地：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层），经常居住地：__________________________________（精确到门牌号，与户籍地址不一致的需填写），经营资质（如有，如食品经营许可证、建材经营备案证等）：____________________，资质证书编号：____________________

4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：法定代表人/主要负责人姓名：____________________，职务：____________________，身份证号：____________________，住所地：__________________________________（与营业执照登记地址一致，精确到门牌号），实际经营地址：__________________________________（与住所地不一致的需填写），经营范围：____________________，经营资质等级（如有）：____________________，资质证书编号：____________________，税务登记证编号（如有）：____________________

5.联络信息（确保24小时畅通，便于法院联络核实货款结算纠纷相关事宜）：主联系电话____________________，备用联系电话____________________（无则填“无”），电子邮箱（可选）：____________________，邮政编码：____________________

6.法定送达地址：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层，用于接收执行通知书等法律文书，地址变更需书面告知法院）

（三）委托代理信息（无委托代理人的，此处统一填“无”）

1.代理人姓名：____________________身份类别（勾选唯一选项）：□律师□近亲属（父母、配偶、子女等直系亲属）□单位员工（仅限法人/非法人组织委托）□其他合法委托代理人（需提交法院认可的委托手续）

2.代理人有效证件编号：____________________（律师填执业证号；其他代理人填身份证号；单位员工需额外提交劳动合同复印件）

3.代理机构信息（仅律师填）：____________________律师事务所，地址：__________________________________，联系电话：____________________，律师执业证编号：____________________

4.具体代理权