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货款逾期支付调解书要素式强制执行申请书

填报专属须知（必填项标注“★”，货款逾期支付场景专用）：1.本申请书专为依据人民法院生效货款逾期支付纠纷民事调解书，申请强制被执行人履行货款给付义务、逾期付款违约金（利息）及相关附属义务而制定，严格契合《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国民法典》（合同编买卖合同、货款支付相关条款）及相关司法解释要求，要素齐全、格式规范，可直接打印提交法院立案；2.标注“★”的项目为核心必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，确保二者完全一致，金额计算需与调解书主文约定精准匹配（含货款本金、逾期付款违约金/利息计算标准、基数、期间等）；4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”）；5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰，一式多份的需逐份签字/盖章，每份具有同等法律效力。

★一、申请执行人基本信息（需与货款逾期支付纠纷当事人信息、调解书载明权利主体完全一致，通常为货款债权人/供货方）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）：□自然人（货款债权人/供货方）□法人/非法人组织（货款债权人/供货方，需注明权利依据：______，如买卖合同、供货协议、调解书等）□其他合法主体（如财产代管人、继承权利人、债权受让方等，需注明权利依据：______）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（需与身份证/户口簿、营业执照、合同、调解书载明的权利主体信息完全一致，不得简称或错漏）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码；其他主体填对应合法证件编号，确保准确无误）

3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：性别：______民族：______出生日期：______年____月____日户籍所在地：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层），经常居住地：__________________________________（精确到门牌号，与户籍地址不一致的需填写，需提供居住佐证材料），职业（无则填“无”）：____________________，与被执行人关系：□买卖合同相对方□其他供货关系□其他（需注明：______），主张货款的核心依据：____________________（如买卖合同、供货单、结算单、调解书等，注明合同编号及对应货款支付条款序号）

4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：法定代表人/主要负责人姓名：____________________，职务：____________________，身份证号：____________________，住所地：__________________________________（与登记地址一致，精确到门牌号），实际办公地址：__________________________________（与住所地不一致的需填写），经营范围（核心业务需标注，如货物销售、建材供应等）：____________________，主张货款的核心依据：____________________（如买卖合同、供货协议、结算协议、调解书等，注明合同编号及货款支付条款序号），与涉案货款逾期支付纠纷的关联：____________________（如货物供应方、货款债权受让方等）

5.法定代理人/监护人信息（申请人为无民事行为能力/限制民事行为能力人的必填，其他情形无则填“无”）：姓名：____________________，与申请人关系：______（父母/子女/其他近亲属/指定监护人），身份证号：____________________，联系电话：____________________，住址：__________________________________，职业：____________________

6.联络信息（确保24小时畅通，便于法院联络核实货款支付相关事宜）：主联系电话____________________，备用联系电话____________________（无则填“无”），电子邮箱（可选）：____________________，邮政编码：____________________

7.法定送达地址：_________________________________