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医疗机构内部流程规范手册

前言

本手册旨在为本院各科室及全体员工提供日常工作的行为指引与操作规范。良好的内部流程是保障医疗质量与安全、提升服务效率、优化患者就医体验的基石。全体人员须认真学习、严格遵守，并在实践中持续改进，共同维护医疗机构的良好运行秩序与专业声誉。本手册内容将根据国家相关法律法规、行业标准及本院实际运营情况进行动态修订与完善。

一、患者诊疗主要流程规范

1.1患者入院/接诊流程

患者入院或首次接诊时，相关科室人员应主动、热情接待。首先进行患者身份信息核对，确保准确无误，建立或调取完整的电子及纸质病历档案。同时，向患者或其家属清晰告知医院相关规定、科室布局、就诊流程及注意事项。对于急诊患者，需严格遵循“先救治，后补手续”的原则，争分夺秒进行病情评估与紧急处理。接诊医师应详细询问病史、进行体格检查，初步判断病情并制定初步诊疗计划。

1.2诊疗服务流程

诊疗过程中，医师应严格遵守诊疗规范与指南，根据患者病情需要，合理开具检查单、处方及治疗方案。各项医嘱必须清晰、准确、完整，并及时录入信息系统。与患者沟通病情时，应使用通俗易懂的语言，充分尊重患者知情权与选择权，耐心解答患者疑问，确保患者理解并配合诊疗。对于疑难病例，应及时组织科内或多学科会诊，共同商议最佳诊疗方案。

1.3辅助检查流程

医技科室在接收检查申请时，需核对患者信息、检查项目及临床科室申请目的，确认无误后方可安排。检查前，相关人员应向患者详细说明检查目的、注意事项及配合要求。检查过程中，操作人员须严格遵守操作规程，确保检查结果的准确性与可靠性。检查结束后，及时出具规范的检查报告，并按规定路径送达申请科室。对危急值结果，须立即通知临床科室医护人员，并做好记录。

1.4治疗操作流程

各类治疗操作（包括给药、注射、输液、手术、特殊诊疗技术等）必须严格执行“三查七对”制度，即查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。操作前需再次评估患者病情及耐受情况，向患者解释操作目的、可能的风险及配合要点，取得患者同意。操作过程中应严格无菌观念，规范操作手法，密切观察患者反应。操作后，妥善处理医疗废弃物，观察患者有无不良反应，并进行健康指导与记录。

1.5出院/离院流程

患者达到出院标准时，主管医师应及时下达出院医嘱，向患者或家属详细说明出院后的注意事项、康复计划、用药指导及复诊安排，并开具出院证明、诊断书及相关文件。护士协助患者办理出院手续，核对出院带药，确保患者清楚用药方法。对于需要转院或后续康复治疗的患者，应做好相应的衔接与转诊工作。

二、医疗核心支持流程规范

2.1药品管理流程

药品的采购、验收、储存、养护、调剂、发放等环节均需严格遵守国家药品管理相关法律法规及本院制度。药库人员对入库药品须严格验收，核对药品名称、规格、批号、有效期、生产厂家、数量及质量等，不符合要求的药品不得入库。药品储存应按温湿度要求分区、分类存放，定期检查，防止过期、变质、失效。药房调剂人员须凭医师处方准确调配药品，核对无误后方可发药，并向患者交代用法用量、注意事项及可能的不良反应。

2.2耗材与物资管理流程

医用耗材及各类物资的管理应遵循计划采购、规范验收、安全储存、合理领用的原则。使用科室根据需求提出申请，经相关部门审批后由采购部门统一采购。入库验收时，需核对产品资质、规格型号、数量、生产日期、有效期等信息，并进行质量抽检。物资储存应符合规定条件，先进先出。临床科室领用耗材需遵循审批流程，确保账物相符，杜绝浪费与滥用。高值耗材、植入性耗材等应有可追溯管理记录。

2.3医院感染控制流程

院感控制是保障医疗安全的关键环节。全体医护人员必须严格执行手卫生规范，根据操作需要正确选择和佩戴个人防护用品（口罩、帽子、手套、防护服等）。诊疗环境、医疗器械、物品的清洁、消毒与灭菌应严格按照规定程序进行，确保达到相应的卫生学标准。对感染性疾病患者应采取适当的隔离措施，防止交叉感染。定期开展院感监测与培训，及时发现并处理院感隐患。

2.4医疗废物管理流程

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置必须严格依照国家《医疗废物管理条例》执行。不同类别医疗废物应使用专用容器和包装袋，并清晰标识。收集过程中应防止渗漏和交叉污染。转运人员应按时、按指定路线将医疗废物运至暂存点，与处置单位做好交接登记。暂存设施应符合规定要求，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇等措施。

2.5医疗信息系统使用与数据安全流程

工作人员应妥善保管自己的信息系统账号与密码，不得转借他人使用，定期更换密码，确保信息安全。录入医疗数据时，应保证信息的真实性、准确性、完整性和及时性。严格遵守信息系统操作规范，不得擅自修改、删除、泄露患者隐私信息及医院敏感数据。发现系统故障或安全隐患，应立即报告信息科处理，并做好记录。

三、行政与保障流