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XX中级法院调解书要素式强制执行申请书

填报核心须知（XX中级法院专用，必填项标注“★”）：1.本申请书专为依据XX市中级人民法院（以下简称“本院”）生效民事调解书，申请强制被执行人履行调解书确定义务而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》及本院执行立案实操规范，要素齐全、格式合规，可直接打印提交本院立案庭（诉讼服务中心）；2.标注“★”的项目为核心必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认，否则将影响立案受理；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，二者必须完全一致，金额计算需精准匹配调解书主文约定，利息、违约金等需明确起算点及计算标准；4.提交时需按本院要求备齐附件，所有复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”，原件供立案人员核对留存，多页附件需按顺序装订；5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰可辨，一式份数按本院要求准备（建议至少5份，含本院留存、申请人留存、送达各被执行人、委托代理人留存等），逐份签字/盖章后提交。

★一、申请执行人基本信息（需与本院民事调解书载明权利主体信息完全一致，信息变更的需附变更依据）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可涂改、多选）：□自然人□法人□非法人组织（如合伙企业、基金会、分支机构等）□其他合法权利主体（如债权受让人、遗产继承人、清算组等，需注明权利依据：____________________）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照、统一社会信用代码证书、调解书载明信息完全一致，禁止使用简称、别称、曾用名/曾用商号，有曾用名/曾用商号的需单独注明）

2.有效证件编号：____________________（自然人填写居民身份证号；法人/非法人组织填写统一社会信用代码；其他主体填写对应合法证件编号，如护照号、港澳台居民居住证号等）

3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：性别：______民族：______出生日期：______年____月____日户籍所在地：____________________省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号（精确到门牌号）经常居住地：____________________（与户籍地址不一致的需填写，精确到门牌号，需注明连续居住时长及佐证材料名称，如居住证、房屋租赁合同等）职业：____________________联系电话（主号）：____________________备用联系电话：____________________（确保24小时畅通，至少留存2个有效联系方式）

4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：法定代表人/主要负责人姓名：____________________职务：____________________身份证号：____________________住所地：____________________省______市______区（县）______街道（乡镇）______号（与登记地址一致，精确到门牌号，需附不动产登记证明或租赁合同佐证）实际办公地址：____________________（与住所地不一致的需填写，精确到门牌号）经营范围（核心业务明确标注）：____________________办公联系电话：____________________法定代表人/主要负责人移动电话：____________________注册资本：人民币__________元（大写：____________________元整）企业类型：□有限责任公司□股份有限公司□国有企业□外资企业□其他（注明具体类型）

5.法定代理人/监护人信息（申请人为无民事行为能力人/限制民事行为能力人的必填，其他情形填“无”）：姓名：____________________与申请人关系：______（父母/子女/配偶/近亲属/指定监护人/法定代理人）身份证号：____________________住址：____________________（精确到门牌号）联系电话：____________________监护/代理资格依据：____________________（如户口簿、结婚证、法院生效裁判文书、居委会/村委会指定文件等，需附复印件佐证）

6.法定送达地址（用于接收本院执行相关法律文书，务必准确，地址变更需书面告知本院）：__________