2025年质控科工作总结.docxVIP

2025年质控科工作总结

2025年，在医院管理层的统筹指导下，质控科以“强基础、促规范、重实效、谋长效”为核心目标，紧密围绕医疗质量安全核心制度落实、全流程质量管控优化、质量文化内涵提升三大主线，系统推进质量体系建设、动态监控、问题整改、能力培训及数据驱动改进等工作，有效助力医院医疗质量安全水平持续提升。现将本年度主要工作开展情况总结如下：

一、深化质量体系建设，夯实规范化管理基础

本年度，质控科以国家最新发布的《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》《三级医院评审标准（2025年版）》等政策为导向，结合医院“十四五”质量发展规划及年度质量目标，全面推进质量管理制度体系的优化升级。

一方面，完成制度“废改立”工作。组织临床、医技、护理、药学等多学科专家召开6次专题研讨会，对现有98项质量管理制度进行全面梳理，重点针对病历管理、围手术期管理、危急值报告、不良事件上报等12项高频使用制度进行修订，新增《人工智能辅助诊断质量控制规范》《多学科联合诊疗（MDT）质量评价标准》2项适应新技术、新业务发展的制度，废止3项因流程优化或技术迭代不再适用的旧制度。修订过程中，注重制度与实际操作的衔接性，例如在《手术安全核查制度实施细则》中，细化了急诊手术、日间手术的核查流程，明确麻醉医师、手术护士在不同场景下的核查责任，确保制度可执行、可考核。

另一方面，推动标准化操作流程（SOP）全覆盖。以“关键环节零漏洞、重点操作零差错”为目标，联合各临床科室完成43个常见诊疗项目SOP的修订完善，涵盖门诊分诊、检查检验标本采集、围手术期护理、高风险药品使用等环节。例如，针对既往“静脉采血标本溶血率偏高”问题，联合检验科、护理部制定《静脉采血SOP》，明确穿刺部位选择、止血带使用时长、标本转运温度等12项关键参数，并通过操作视频、现场示教等方式培训护理人员，实施后标本溶血率由0.82%降至0.21%，效果显著。

二、构建全流程监控网络，强化动态质量管控

为实现质量管控从“事后追责”向“过程干预”“事前预防”转变，质控科构建了“全员参与、分层分级、智能辅助”的质量监控体系，覆盖诊疗服务全链条。

在监控主体上，建立“科室质控员-质控科-院质量与安全管理委员会”三级监控网络。全院38个临床医技科室均配备1-2名专职质控员（由高年资医师或护士长担任），负责本科室日常质量自查；质控科通过随机抽查、专项检查、信息化监控相结合的方式开展院级质控；院质量与安全管理委员会每季度召开会议，审议重大质量问题及改进方案。全年科室自查累计发现问题2317项，院级检查覆盖门诊、住院、手术、急诊等12个重点区域，开展病历质量、危急值处理、抗菌药物使用等专项检查21次，发现问题586项，均通过OA系统实时反馈至责任科室。

在监控手段上，深度融合信息化技术。依托医院智慧质控平台，对接电子病历、LIS、PACS、手术麻醉等11个业务系统，设置236项质量监控指标（如病历24小时完成率、手术安全核查执行率、检验报告危急值反馈及时率），实现数据自动抓取、异常实时预警。例如，系统自动监测到某外科科室“术后首次病程记录超时率”连续3日超过5%，质控科立即触发预警，经核查发现系轮转医师对记录时限不熟悉所致，随即联合科教科开展专项培训，3日后超时率降至0。全年平台累计触发预警1789次，干预有效率达96.3%，较2024年提升12个百分点。

在监控重点上，聚焦高风险环节与薄弱领域。针对2024年质量分析中暴露的“非计划再次手术率偏高”“患者身份识别错误”等问题，本年度将围手术期管理、患者安全目标（PSGs）落实作为监控重点。通过制定《围手术期质量监控清单》，细化术前评估、术中关键节点、术后随访等28项监控内容，联合手术室、麻醉科开展“围手术期质量提升月”活动，组织病例讨论23场，模拟演练12次，非计划再次手术率由2.1%降至1.3%；针对患者身份识别，推广“双人核对+腕带扫描+电子系统验证”三重确认机制，全年未发生因身份识别错误导致的不良事件。

三、闭环管理问题整改，推动质量持续改进

质控科始终将问题整改作为质量提升的关键抓手，建立“发现-反馈-整改-验证-归档”全闭环管理机制，确保每项问题“有迹可循、有果可查”。

一是规范问题台账管理。采用“一问题一档案”模式，对院级检查、科室自查、患者投诉、上级部门督查等渠道发现的问题统一登记，明确问题类型（如制度执行、操作规范、流程设计）、责任科室、整改时限及目标。全年共建立问题台账2903项，其中制度执行类问题占比41%（主要集中在病历书写、危急值报告），操作规范类占比35%（主要为护理操作、设备使用），流程设计类占比24%（主要为跨部门协作流程）。

二是强化整改过程跟踪。对一般问题（如病历错别