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2025年质控科工作总结和2026年工作计划

2025年，在医院领导班子的统筹指导下，质控科紧扣“质量立院、安全为基、持续改进”核心目标，以《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》为基准，围绕医疗、护理、医技、药事等全维度质量管控，通过完善制度体系、强化过程监管、深化数据应用、推动协同整改等举措，有效提升了全院质量安全管理水平。全年未发生重大医疗质量安全事件，核心质控指标稳步优化，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作开展情况及下一年度工作计划总结如下：

一、2025年质控工作开展情况

（一）制度建设与标准化推进，筑牢质量安全根基

本年度以“制度精准化、流程标准化”为导向，完成对28项医疗质量安全核心制度的动态修订，重点针对围手术期管理、危急值报告、多学科会诊等高频环节细化操作标准。例如，结合2025年一季度手术安全核查专项检查中暴露的“患者身份核对漏项”问题，修订《手术安全核查制度实施细则》，新增“三方核查确认表”“术前10分钟暂停程序”两项强制环节，明确主刀医师、麻醉医师、巡回护士各自核查职责及时间节点；针对门诊病历书写规范性不足问题，联合医务科、门诊部制定《门诊病历书写质量评分标准（2025版）》，将既往“定性评价”调整为“定量扣分制”，设置23项细化评分点（如主诉完整性、诊断依据关联性等），使评价标准更具可操作性。

全年组织制度宣贯培训12场，覆盖临床、医技、护理及行政后勤人员2100余人次，通过“制度解读+案例分析+现场考核”模式确保全员掌握。年末抽样考核显示，核心制度知晓率达98.7%，较2024年提升3.2个百分点；新入职人员岗前培训中增加“质控基础课程”，通过模拟场景演练（如危急值报告流程、不良事件上报）强化实操能力，全年新员工制度执行达标率95.6%，较往年提升10%。

（二）重点环节精准管控，强化过程质量监管

1.医疗质量关键领域：以手术安全、病历质量、危急值管理为三大核心，开展专项质控。全年完成全院12个临床科室、5个医技科室的186次专项检查，覆盖手术病例2376例、运行病历4892份、危急值记录1523条。

-手术质量方面，通过“术前评估-术中监控-术后随访”全流程跟踪，重点核查手术适应症、麻醉风险评估、术后并发症预防措施落实情况。针对二季度发现的“3例Ⅲ类切口手术未规范使用预防用抗菌药物”问题，联合药学部制定《手术预防用抗菌药物分级管理指南》，明确不同手术类型的用药时机、疗程及备选方案，三季度后同类问题发生率降至0.5%；全年手术患者非计划再次手术率1.2%，较2024年下降0.3个百分点。

-病历质量方面，推行“运行病历实时监控+终末病历集中评审”双轨制。通过电子病历系统设置21项自动预警规则（如超过24小时未完成入院记录、检查报告未及时分析），全年触发预警信息1378条，整改率99.1%；终末病历评审中，甲级病历率从2024年的92.3%提升至96.7%，丙级病历实现“零发生”。

-危急值管理方面，优化“医技科室-临床科室-质控科”三级反馈机制，明确“接获危急值后10分钟内处置、30分钟内记录”的时间要求。通过信息系统自动抓取危急值处置超时数据，全年共监测到超时事件21例（均为急诊患者），针对问题集中的检验科室与急诊科，组织联合培训并调整急诊危急值传递流程（增加“电话确认+系统推送”双渠道），四季度危急值处置及时率提升至99.2%。

2.护理与医技协同质控：联合护理部开展“护理质量提升月”活动，重点检查分级护理落实、静脉输液安全、压疮预防等环节，全年抽查护理记录3200份、护理操作210次，护理不良事件发生率0.08‰，较2024年下降0.03‰；与放射科、检验科协作，建立“检查报告质量双审制”（技师初核+医师复核），全年医学影像报告甲级率98.1%、检验报告差错率0.02%，均达三级医院评审要求。

（三）数据驱动分析，推动质量持续改进

本年度全面整合电子病历、LIS、PACS等系统数据，建立涵盖23项核心指标的质控数据库（如平均住院日、药占比、抗菌药物使用强度、患者满意度等），按月生成《质控数据分析报告》，为管理决策提供量化支撑。例如：

-通过分析“平均住院日”数据（2025年1-12月为7.5天，较2024年缩短0.7天），发现呼吸科、骨科缩短效果显著（分别缩短1.2天、1.0天），而神经外科延长0.3天，经调研系神经重症患者占比增加（从22%升至35%），后续协调增加神经外科监护床位并优化多学科会诊流程，12月神经外科平均住院日回落至7.8天（较10月下降0.5天）。

-针对“患者满意度”中“检查等待时间长”的反馈（满意度82分，较2024年下降3分），联合门诊部、医技科室分