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2025年质控科工作总结和年工作要点

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科以“强基础、抓重点、促协同、求实效”为工作主线，围绕医疗质量核心指标提升、全流程质量管控优化、信息化支撑能力强化等关键领域，系统推进质量改进工作。全年累计开展专项质控检查28次，覆盖临床、医技、护理等23个科室；完成12类核心质量指标动态监测，涉及数据条目12.6万条；推动15项质量改进项目落地，其中8项达到预期目标，3项超额完成改进指标；全院病历书写合格率从年初的89.2%提升至12月的96.7%，手术安全核查率保持100%，危急值处置及时率由92.3%提高至98.1%，住院患者非计划重返手术室率同比下降2.1个百分点，医疗质量整体呈现稳中有进的良好态势。

一、年度主要工作成效与举措

（一）以核心指标为牵引，构建精准质控体系

紧扣国家三级医院评审标准及医院年度质量目标，梳理出病历质量、围手术期管理、危急值处置、合理用药等12项核心质控指标，建立“日监测、周分析、月反馈、季点评”的动态管理机制。针对病历内涵质量提升这一难点，联合医务科、信息科开发“病历智能质控系统”，通过自然语言处理技术自动抓取病历中缺项、逻辑矛盾、术语不规范等问题，实现问题实时预警、整改时限提醒及整改效果追踪。系统上线后，病历终末质控人工核查时间缩短40%，问题整改完成率从78%提升至93%。同时，针对围手术期管理，制定《手术分级动态评估标准》《术前准备质量核查清单》，将手术风险评估、多学科会诊参与度等纳入科室月度质控评分，全年Ⅲ、Ⅳ级手术占比提升至41.3%，术前准备缺陷率下降至0.8‰。

（二）以问题导向为抓手，深化持续质量改进

通过日常检查、患者反馈、不良事件上报等多渠道收集质量问题，全年共汇总有效问题点527项，经分类分析后确定“危急值处置流程衔接不畅”“门诊处方合理率波动”“低年资医师操作规范性不足”3类重点改进方向。针对危急值处置问题，联合护理部、检验检查科室重新梳理“发现-记录-上报-接收-处置-反馈”全流程，明确各环节责任主体及时间节点，将“危急值电子签收系统”与医生工作站、护士站终端对接，实现处置状态实时可见。改进后，危急值从报告到处置的平均时间由18分钟缩短至8分钟，漏报漏接事件清零。针对门诊处方合理率问题，与药学部建立“处方点评-问题反馈-培训强化-效果复核”闭环机制，每月抽取500份门诊处方进行联合点评，对超说明书用药、重复用药等高频问题编制《常见处方错误案例集》，组织临床医师开展专题培训6场，门诊处方合理率从87.6%提升至94.2%。

（三）以协同联动为支撑，强化质量文化建设

注重将质控工作从“监管者推动”转向“全员参与”，通过多形式培训、案例分享、激励机制等培育质量文化。全年组织全院性质控培训8次，覆盖医师、护士、医技人员2300余人次，内容涵盖《医疗质量安全核心制度要点》解读、PDCA循环应用、不良事件根因分析等；开展“科室质控经验擂台赛”，选取6个质控成效突出的科室分享《如何通过流程优化降低护理文书缺陷率》《多学科协作提升急诊PCI术前准备效率》等实践案例，推动经验共享。同时，修订《科室质量考核管理办法》，将质控指标完成情况与科室绩效、评优评先直接挂钩，设立“质量改进卓越奖”，对年度质量指标提升幅度前3名的科室给予奖励，激发科室主动改进动力。

（四）以信息化为驱动，提升质控管理效能

持续推进质控数据标准化、智能化建设，完成与医院HIS、LIS、PACS等9大系统的数据对接，实现42项质控指标自动抓取、动态分析及可视化展示。开发“质控驾驶舱”模块，通过仪表盘实时呈现各科室核心指标达标情况、问题趋势及改进进度，为管理层决策提供直观数据支持。此外，针对低年资医师质控知识薄弱问题，上线“质控微课堂”在线学习平台，整合32个教学视频、56个典型案例，支持移动端随时学习，全年注册学习人数达412人，人均学习时长超20小时，低年资医师质控知识考核通过率从72%提升至91%。

二、存在的问题与不足

尽管全年工作取得一定成效，但对照高质量发展要求，仍存在以下短板：一是部分科室质量主体责任落实不到位，对质控反馈问题整改的主动性、持续性不足，个别科室同一类问题重复发生率达15%；二是质控信息化深度应用不够，现有系统对复杂质量问题（如诊疗方案合理性、患者结局相关性）的分析能力有限，尚未实现从“数据监测”到“智能预警”的跨越；三是低年资医务人员的基础质控能力仍需加强，部分医师对核心制度理解不深，在病历内涵、危急值处置等环节仍存在细节性错误；四是门急诊质控覆盖广度不足，对门诊患者候诊时间、检查报告发放时效、急诊分级分诊准确性等指标的监测力度有待加强。

三、2026年工作要点

2026年，质控科将以“补短板、强能力、提