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2025年质控科工作总结及2026年工作安排

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科紧密围绕“以患者为中心、以质量为核心”的管理理念，以等级医院评审标准、医疗质量安全核心制度为基准，以“强基础、补短板、促规范、提效能”为工作主线，系统推进医疗质量全流程、全要素管理。全年通过完善制度体系、强化过程监控、深化问题整改、创新培训模式、挖掘数据价值等举措，推动医疗质量安全管理从“被动监管”向“主动防控”、从“结果导向”向“过程干预”、从“经验驱动”向“数据赋能”转型，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作总结如下，并结合当前存在的问题，对2026年工作作出安排。

一、2025年工作总结

（一）制度体系持续优化，管理依据更加科学

年初，质控科牵头对全院医疗质量相关制度进行全面梳理，结合国家最新发布的《医疗质量安全改进目标》《三级医院评审标准（2025年版）》及医院实际运行情况，组织临床、医技、护理、药学等多学科专家开展3轮专题研讨，修订《医疗质量安全管理制度汇编（2025版）》，新增《危急值全流程管理规范》《高风险操作分级授权动态评估办法》《医疗质量安全事件预警处置流程》等12项制度，优化《手术安全核查实施细则》《病历书写质量评分标准》等23项制度，删除与当前管理要求不符的4项制度。同时，针对近年来医疗纠纷和不良事件中暴露的薄弱环节，制定《重点科室（急诊科、ICU、手术室）质量控制专项标准》《日间手术质量安全管理要点》等专项规范，形成“1+N”制度体系（1个总纲制度，N个专科/专项制度），确保制度覆盖诊疗全环节、管理全场景。为强化制度落地，通过“制度解读会+科室培训+考核测试”三级宣贯模式，全年开展全院性制度培训6场，覆盖1200余人次；科室自主培训覆盖率100%，考核通过率98.7%，较上年度提升2.3个百分点。

（二）过程监控精准发力，风险防控成效显著

本年度重点构建“日常监测+专项检查+智能预警”三位一体的监控模式，实现质量问题早发现、早干预。日常监测方面，依托医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、合理用药系统（PASS）等平台，设定22项核心质量指标（如住院患者死亡率、手术患者并发症发生率、病历甲级率、抗菌药物使用强度等）的动态监测阈值，通过自动抓取、实时推送、月度通报的方式，对32个临床科室、12个医技科室实施常态化监控。全年累计生成监测报告12份，预警异常数据437条，其中抗菌药物使用强度超标预警98条，经干预后季度均值从42.1DDDs降至38.5DDDs，达到国家控费要求；病历甲级率从93.2%提升至96.8%，缺陷病历同比减少21%。

专项检查方面，围绕“医疗质量安全改进目标”，聚焦围手术期管理、危急值处置、患者身份识别、输血安全等8个重点领域，联合医务部、护理部、院感科等部门开展专项督查16次，覆盖门急诊、病房、手术室等120个场景，发现问题289项，其中高风险问题（如手术患者未完成术前检查即实施手术、危急值未在规定时间内处置）47项，均当场下达整改通知书并跟踪闭环。例如，针对3月份专项检查中发现的“3例急诊手术患者未完成凝血功能检测”问题，立即组织外科、急诊科、检验科召开协调会，优化急诊手术“先救治、后补检”的特殊流程，明确“紧急情况下可先实施必要手术，但需在术后2小时内完善关键检查并记录”的操作规范，后续3个月同类问题零发生。

智能预警方面，引入医疗质量安全智能监控系统，通过自然语言处理（NLP）技术对电子病历进行语义分析，自动识别“诊断与用药不符”“检查检验结果未分析”“手术记录关键信息缺失”等隐性问题。系统上线以来，累计识别异常病历156份，其中“检查结果未在病历中分析”占比42%，经反馈科室整改后，相关问题发生率下降65%；同时，系统与医院不良事件上报平台对接，实现“预警-上报-处置”闭环管理，不良事件主动上报率从68%提升至82%，较去年提高14个百分点。

（三）问题整改闭环管理，质量提升长效推进

本年度重点强化“问题发现-原因分析-措施制定-效果评价”的全闭环管理，避免“屡查屡犯”。针对日常监测、专项检查、患者投诉等渠道发现的问题，建立“一问题一档案”，运用根本原因分析（RCA）、鱼骨图等工具，深入剖析问题背后的系统缺陷。例如，针对上半年住院患者跌倒事件同比增加30%的问题，通过RCA分析发现，主要原因为“陪护人员安全宣教不到位”“夜间护理人力配置不足”“病房地面防滑设施老化”。针对上述原因，联合护理部制定《住院患者跌倒风险评估与预防规范》，增加夜间护理巡查频次，对23间病房地面进行防滑改造，并开展“防跌倒”专题培训4场，覆盖医护人员及患者家属2000余人次。整改后，第三季度跌倒事件发生率较第一季度下降58%，第四季度仅发生1例，达到预期