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2025年质控科工作总结及下一步工作打算

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科紧密围绕“以患者为中心、以质量为核心”的发展主线，以三级医院评审标准、公立医院绩效考核指标及医院年度质量安全目标为导向，通过完善质量体系、强化过程管控、推进信息化赋能、深化多学科协作等举措，全面提升医疗质量安全管理的精细化、科学化水平。全年未发生重大医疗质量安全事件，核心质控指标持续优化，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作总结及下一步工作打算汇报如下：

一、2025年主要工作成效与具体举措

（一）以体系建设为根基，夯实质量安全管理基础

本年度重点聚焦制度流程的动态优化与标准化建设，结合国家卫生健康委新发布的《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》及医院战略发展需求，组织临床、医技、护理、药学等多部门开展制度“回头看”。全年修订《医疗质量安全管理制度汇编》3版，新增《日间手术质量控制标准》《人工智能辅助诊断系统应用质量规范》等专项制度12项，废止与现行管理要求不匹配的制度7项。针对多学科会诊（MDT）、危急值报告等核心制度执行中的堵点问题，组织专题研讨会6次，优化流程18项，明确各环节责任主体与时间节点。例如，针对MDT会诊响应延迟问题，将“申请-审核-排期”全流程纳入医院OA系统，设置超时自动提醒功能，平均会诊启动时间从48小时缩短至24小时，实际参与率由82%提升至95%。

为强化制度落实的刚性约束，建立“院-科-个人”三级质量责任体系，将科室质量安全目标完成情况与科室绩效考核、学科评优、个人职称晋升直接挂钩。制定《科室质量安全管理评分细则》，涵盖制度执行、指标达标、问题整改等6大类32项考核内容，实行月度积分、季度通报、年度总评。全年对12个科室因核心制度执行不到位扣减绩效总分15%，对8个质量指标持续优秀的科室给予额外奖励，有效激发了科室主动管理的内生动力。

（二）以过程管控为重点，提升质量安全管理效能

日常质控方面，构建“常规检查+专项检查+随机抽查”的立体式检查模式。常规检查覆盖全院42个临床医技科室，围绕病历书写、围手术期管理、抗菌药物使用、护理文书等12项基础质量指标开展，全年完成检查48次，发现问题1268项，整改率98.7%。专项检查聚焦高风险领域，针对2024年国家医疗质量安全改进目标中的“降低住院患者围手术期死亡率”“提高急诊患者抢救成功率”等6项重点任务，联合医务部、护理部、院感科等部门开展专项行动。例如，针对围手术期管理，重点检查术前评估完整性、手术安全核查执行率、术后并发症预警等环节，发现问题32项，通过制定《围手术期风险评估量表》《术后24小时重点观察指标清单》等工具，推动围手术期死亡率较2024年下降0.12个百分点，达到0.35%（低于全国三级医院平均水平0.42%）。

病历质量作为医疗质量的核心载体，本年度采取“事前培训-事中质控-事后反馈”全周期管理。事前组织病历书写规范培训4场，覆盖医护人员600余人次；事中依托电子病历系统设置36项自动质控规则（如诊断与检查检验结果逻辑关联、手术记录时限等），对2.3万份病历进行实时预警，拦截问题病历4200份；事后开展月度病历终末质控，抽取运行病历1200份、归档病历800份，重点核查甲级病历率、缺陷病历发生率等指标。通过多维度管控，病历甲级率从年初的92.3%提升至年末的95.7%，缺陷病历发生率由5.1%降至2.8%，其中丙级病历实现“零发生”。

（三）以数据驱动为抓手，推动质量安全管理转型

本年度重点推进质控信息化平台的功能拓展与深度应用，完成与电子病历、LIS、PACS、手术麻醉等11个业务系统的数据对接，实现328项质控指标的自动采集、实时计算与动态展示。平台新增“指标趋势分析”“科室对标”“问题溯源”等模块，可自动生成科室质量分析报告，直观呈现指标达标情况、同比/环比变化及与同类型医院的差距。例如，在抗菌药物管理中，平台实时抓取住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）、I类切口预防用药比例等数据，通过对异常科室的精准定位，联合药学部开展专项点评，全年住院患者抗菌药物使用强度从42.1降至38.6，I类切口预防用药比例从35%降至22%，均达到国家控费要求。

为充分挖掘数据价值，建立“周监测、月分析、季研判”的质控数据应用机制。每周筛选10项关键指标（如急诊抢救成功率、平均住院日、医院感染率）进行动态监测，对波动超过5%的指标发送预警提示；每月召开质控例会，结合数据趋势分析问题根源，提出改进建议；每季度组织多学科质量安全研讨会，邀请临床专家、管理专家共同研判重点指标，制定针对性改进方案。本年度通过数据驱动发现并解决了“老年患者跌倒风险评估漏评率高”“检验危急值反馈延迟”等15项潜在问题，其中检验危急值平均反馈时间从