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2026年参保人员就医行为监管试题含答案

一、单选题（共10题，每题2分，共20分）

1.根据《北京市医疗保险条例》规定，参保人员就医时，未按规定选择定点医疗机构，导致医疗费用无法报销的，责任主体是（）。

A.医疗机构

B.参保人员

C.医保经办机构

D.管理部门

2.某参保人员在A医院门诊就医，医生开具处方后，患者未在规定时限内取药，导致药品过期。医保基金对因患者延误取药造成的损失，应（）。

A.全额报销

B.部分报销

C.不予报销

D.由医院承担

3.上海市医保局为打击虚假就医，推行“人脸识别+身份证”双重验证机制。该措施的主要目的是（）。

A.提高报销效率

B.防范欺诈骗保行为

C.优化就医流程

D.降低医疗成本

4.某参保人员因慢性病长期在社区卫生服务中心购药，若其在市级三甲医院开药，医保报销比例将（）。

A.提高至最高标准

B.降低至最低标准

C.保持不变

D.需额外申请审批

5.《广东省医保基金使用监督管理条例》规定，医疗机构因管理不善导致医保基金流失的，除追回资金外，还可能面临（）。

A.行政罚款

B.民事诉讼

C.刑事责任

D.以上均正确

6.某参保人员异地就医，返回参保地后未按规定销账，导致医保账户出现负数。医保经办机构应（）。

A.直接扣款

B.要求其补缴

C.免除责任

D.联合医院追偿

7.某医院将参保人员住院费用分解为多张发票，以骗取更高报销金额。医保稽核部门对此类行为的处罚方式包括（）。

A.追回骗取资金

B.暂停医保结算

C.处以罚款

D.以上均正确

8.《北京市医保智能监控系统操作规范》要求，系统对异常就医行为的监测指标不包括（）。

A.就医频次

B.门诊费用占比

C.药品使用合理性

D.患者年龄分布

9.某参保人员因意外伤害住院，医保政策规定其住院期间可享受（）。

A.门诊统筹待遇

B.工伤医疗待遇

C.慢性病额外报销

D.特殊病费用减免

10.某医疗机构在医保结算时，将自费项目误按医保项目报销。医保经办机构应（）。

A.恢复原状

B.补充追回

C.调整报销比例

D.免除责任

二、多选题（共5题，每题3分，共15分）

1.以下属于医保基金监管中常见的欺诈骗保行为的是（）。

A.虚构医疗服务

B.串换药品和诊疗项目

C.挂床住院

D.超标准收费

2.某参保人员因慢性病长期在定点药店购药，医保经办机构发现其存在以下情形，可能涉嫌欺诈骗保的有（）。

A.药品重复开药

B.频繁更换购药地点

C.药品使用与病情不符

D.药品库存异常

3.《浙江省医保基金使用监督管理条例》规定，医保经办机构在稽核过程中可采取的措施包括（）。

A.调取病历资料

B.查询银行流水

C.现场核查

D.限制医疗机构医保结算

4.某参保人员异地就医，医保政策对其报销比例的影响因素包括（）。

A.就医医院级别

B.参保地政策差异

C.患者年龄

D.异地就医备案类型

5.某医院在医保结算时，存在以下违规行为，医保经办机构应（）。

A.责令整改

B.追回违规资金

C.降低其医保结算额度

D.公示曝光

三、判断题（共10题，每题1分，共10分）

1.参保人员因个人原因未在规定时限内就医，医保基金不予报销。（×）

2.医保智能监控系统可自动识别所有异常就医行为。（×）

3.医疗机构为参保人员提供虚假病历，属于合法行为。（×）

4.异地就医备案手续完成后，参保人员可立即享受报销待遇。（√）

5.医保基金监管仅涉及医疗机构，与参保人员无关。（×）

6.慢性病患者在定点药店购药，无需提供病历证明。（×）

7.医保报销比例与参保人员的收入水平挂钩。（×）

8.医保基金可用于支付参保人员的体检费用。（×）

9.医疗机构将自费药品冒充医保药品报销，属于欺诈骗保行为。（√）

10.医保稽核部门可对参保人员的个人账户进行直接划扣。（×）

四、简答题（共3题，每题5分，共15分）

1.简述医保基金监管中“智能监控”的主要作用。

2.列举三种常见的医保欺诈骗保行为，并说明其监管措施。

3.参保人员异地就医报销流程有哪些关键步骤？

五、论述题（1题，10分）

结合实际案例，分析医保基金监管中存在的问题及改进建议。

答案与解析

一、单选题答案

1.B

2.C

3.B

4.B

5.D

6.B

7.D

8.D

9.B

10.B

解析：

1.参保人员未按规定就医属于自身责任，医保政策对此不予保障。

8.智能监控系统主要监测就医行为和费用合理性，患者年龄分布不属于监测范围。

10.医疗机构误报销自费项目需补充追回，但无需调整比例