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2025/12/27

院感相关管理制度及职责

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

院感管理概述

02

具体管理制度细则

03

相关人员职责

04

制度执行与监督

院感管理概述

01

院感管理定义

概念内涵

指医疗机构通过制定规范、监测控制感染源等措施，预防和控制患者及医护人员在医疗过程中发生感染的管理活动。

核心目标

以降低医院感染发生率为核心，如某三甲医院实施院感管理后，手术部位感染率从3.2%降至1.5%。

院感管理定义

管理范畴

涵盖感染监测、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等，例如对ICU患者开展多重耐药菌监测与干预。

实践意义

保障医疗质量与患者安全，2022年国家卫健委通报显示，规范院感管理可减少50%以上可预防感染事件。

院感管理目标

降低医院感染发生率

通过落实手卫生、环境消毒等措施，目标将ICU多重耐药菌感染率控制在2.5‰以下，如某三甲医院实施后感染率下降30%。

规范感染防控流程

制定手术器械灭菌标准操作流程，要求灭菌合格率达100%，某院曾因流程疏漏导致5例术后感染，整改后实现零发生。

具体管理制度细则

02

病房消毒制度

空气消毒规范

每日通风2次，每次30分钟，特殊感染患者病房采用紫外线照射1小时/次，如某三甲医院ICU通过该措施使空气菌落数≤4CFU/皿。

物体表面消毒流程

对床栏、床头柜等高频接触表面，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，消毒后30分钟用清水擦净，某传染病院实施后表面合格率达98.6%。

地面消毒操作

采用湿式清扫，污染时立即用1000mg/L含氯消毒剂拖拭，作用30分钟后再用清水拖净，某儿童医院应用后地面细菌检出率下降72%。

医疗废物处理制度

分类收集规范

临床科室需按感染性、病理性等类别分色存放，如使用黄色专用袋收集感染性废物，利器放入防刺穿容器。

转运流程管理

每日由专人使用双锁转运车定时转运，如某三甲医院规定下午3点由后勤科专人负责，转运前需双人核对登记。

医疗废物处理制度

暂存与处置要求

医疗废物暂存时间不超过48小时，某传染病医院设置独立暂存点，配备低温冷藏设备防止异味和病菌滋生。

监督与追溯机制

采用信息化追溯系统，如某院使用电子标签记录废物产生至处置全流程，每月抽查科室执行情况并公示结果。

人员防护制度

防护用品规范使用

接触患者血液、体液时，需按WS/T311标准佩戴双层手套，如某三甲医院外科手术中手套破损率下降至0.3%。

职业暴露应急处理

针刺伤后立即从近心端向远心端挤压伤口，用碘伏消毒并上报，某医院2023年暴露后感染率为0。

探视陪伴制度

防护用品规范使用

接触患者血液、体液时，需戴双层手套（如手术室缝合操作），脱手套后立即用速干手消毒剂揉搓双手至少15秒。

高风险操作防护流程

进行气管切开吸痰时，须佩戴N95口罩、护目镜及防护面屏，2023年某三甲医院由此降低呼吸道暴露风险72%。

环境清洁制度

降低医院感染发生率

通过手卫生依从性提升至95%、消毒灭菌合格率100%等措施，目标将ICU多重耐药菌感染率控制在5‰以下。

保障医疗安全与患者权益

建立感染暴发应急预案，如某三甲医院通过快速响应机制，3天内控制新生儿科轮状病毒聚集性感染事件。

相关人员职责

03

医护人员职责

分类收集规范

使用黄色专用包装袋分类收集感染性、病理性等废物，如注射器针头需入防刺穿锐器盒，某医院因混放被罚2万元（2023年卫健通报）。

暂存管理要求

医疗废物暂存点需上锁并设明显警示标识，温度控制在4℃以下，存放时间不超过48小时，参照某三甲医院“双人双锁”管理模式。

医护人员职责

转运交接流程

每日固定时间由专人使用防渗漏转运车运输，填写《医疗废物转移联单》，某省要求转运前后需用含氯消毒液擦拭车辆表面。

处置监督机制

每月由院感科联合后勤科检查处理记录，对未规范使用标签的科室扣罚绩效，2022年某医院通过该机制降低违规率60%。

后勤人员职责

空气消毒规范

每日定时开窗通风2次，每次30分钟；遇感染暴发时，采用过氧化氢喷雾消毒，如某三甲医院ICU曾以此控制耐甲氧西林葡萄球菌传播。

物体表面消毒流程

对床栏、床头柜等高频接触表面，使用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分钟后清水擦净，护士站每班次执行并记录。

终末消毒标准

患者出院后，采用“一床一巾一消毒”原则，被褥进行臭氧消毒2小时，医疗器械送供应室灭菌，参考WS/T367-2012标准。

管理人员职责

基础概念界定

指医疗机构通过制定规范、监测感染数据等手段，预防和控制患者及医护人员在医疗过程中发生感染的系统性管理活动。

核心目标阐述

以降低医院感染发生率为核心，如某三甲医院通过院感管理使手术部位感染率从3.2%降