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外科术前讨论文档模板与填写示范

引言

外科术前讨论是保障医疗质量与患者安全的关键环节，它集思广益，对患者病情、手术方案及潜在风险进行全面评估，从而优化治疗决策。规范化的术前讨论文档不仅是这一重要过程的客观记录，也是医疗质量管理与医疗纠纷防范的重要依据。本文旨在提供一份实用的外科术前讨论文档模板，并辅以填写示范及注意事项，以期为临床实践提供参考。

外科术前讨论文档模板

[医院名称]外科术前讨论文档

**项目**

**内容**

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**1.患者基本信息**

姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

科室/病区

**2.术前诊断**

(主要诊断、次要诊断)

**3.手术指征与禁忌症**

(详述手术必要性及排除手术风险过高的因素)

**4.拟施手术名称**

(规范的手术名称)

**5.拟施麻醉方式**

**6.术前评估与讨论**

6.1病史特点与体格检查要点回顾

(简要总结与手术相关的关键信息)

6.2辅助检查结果分析

(重点分析影像学、实验室检查、病理等支持诊断及评估手术风险的结果)

6.3术前诊断与鉴别诊断确认

6.4患者全身状况及重要脏器功能评估

(心肺功能、肝肾功能、凝血功能、营养状况等，可提及ASA分级)

6.5合并症及处理情况

(高血压、糖尿病、冠心病等及其控制情况)

**7.手术方案与风险预案**

7.1手术目的与预期效果

7.2手术方式及步骤(简述)

7.3术中可能遇到的困难及应对措施

7.4术后可能发生的并发症及防治预案

(出血、感染、脏器功能不全、深静脉血栓等)

**8.替代治疗方案及理由**

(如保守治疗、其他术式等，并说明为何首选当前方案)

**9.术前准备情况**

9.1常规准备

(皮肤准备、肠道准备、禁食水等)

9.2特殊准备

(备血、药物过敏试验、相关科室会诊意见落实情况等)

9.3患者及家属知情同意情况

(已履行告知义务，患者/家属理解并签署手术同意书等)

**10.麻醉方案评估与建议**

(由麻醉医师或主刀医师根据麻醉医师意见总结)

**11.术后管理计划**

11.1术后监测重点

11.2治疗方案(抗生素、止痛、补液、营养支持等)

11.3康复计划

**12.讨论结论与最终手术计划**

(明确手术指征、方案、麻醉方式、主刀医师、第一助手、手术日期初步安排等)

**13.参与讨论人员及签名**

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填写示范

[医院名称]外科术前讨论文档

**项目**

**内容**

:-------------------

:-------------------------------------------

**1.患者基本信息**

姓名

张三

性别

男

年龄

六十岁

住院号/门诊号

ZY____

科室/病区

普通外科/三病区

**2.术前诊断**

胆囊结石伴慢性胆囊炎

**3.手术指征与禁忌症**

反复右上腹疼痛不适，影像学提示胆囊结石，症状明显影响生活质量，具备手术切除指征。目前无明确手术禁忌症（如严重心肺功能障碍无法耐受手术等）。

**4.拟施手术名称**

腹腔镜胆囊切除术(LC)

**5.拟施麻醉方式**

气管插管全身麻醉

**6.术前评估与讨论**

6.1病史特点与体格检查要点回顾

患者因反复右上腹隐痛不适两年余，加重一周入院。查体：生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，腹平软，右上腹轻压痛，Murphy征可疑阳性,未及明显包块。

6.2辅助检查结果分析

B超示：胆囊大小正常，壁毛糙，内可见多个强回声光团，最大约1.2cm，后方伴声影,可随体位移动,提示胆囊结石伴慢性胆囊炎。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常。心电图示窦性心律，大致正常心电图,胸片未见明显异常。

6.3术前诊断与鉴别诊断确认

结合病史、体征及辅助检查，术前诊断胆囊结石伴慢性胆囊炎明确,可与胃十二指肠溃疡、肝炎等鉴别。

6.4患者全身状况及重要脏器功能评估

患者一般状况良好，营养中等,ASAII级。心肺功能、肝肾功能、凝血功能评估基本正常，能够耐受腹腔镜胆囊切除手术。

6.5合并症及处理情况

有高血压病史五年，平日口服硝苯地平缓释片控制，血压控制尚可（平日监测在____/80-90mmHg左右）。

**7.手术方案与风险预案**

7.1手术目的与预期效果

切除病变胆囊,缓解症状,预防并发症。预期术后疼痛缓解,恢复正常生活。

7.2手术方式及步骤(简述)

气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术：建立气腹，置入Trocar，探查腹腔，解剖胆囊三角,处理胆囊管及胆囊动脉,剥离并切除胆囊,取出胆囊,止血,检查无活动性出血