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化脓性脑膜炎病例分析试卷及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

病例资料

患者，男性，3岁，因“发热、精神差、呕吐2天”入院。患者2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、流涕。1天前出现呕吐，为胃内容物，非喷射性。昨天家长发现患者反应较前迟钝，遂来院就诊。否认头痛、畏光、抽搐史。否认近期周围人群类似发病史。否认动物接触史，预防接种史不详。父母非近亲结婚。

入院查体：体温39.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压88/60mmHg。神志朦胧，嗜睡状态。面色灰白，全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点。咽部充血(+)，扁桃体II度肿大，有白色脓点。颈强直(+)，克氏征(+)，布氏征(-)。双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝肋下2cm，脾肋下未及。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规示WBC22.5×10^9/L，N%85%，L%10%，RBC3.8×10^12/L，Hb110g/L，PLT210×10^9/L。C反应蛋白(CRP)120mg/L。入院后立即行腰椎穿刺术，脑脊液(CSF)压力380mmH2O，外观浑浊，呈乳白色。CSF常规示白细胞计数1200×10^6/L，以中性粒细胞为主。生化示血糖3.5mmol/L，蛋白定量4.8g/L，氯化物120mmol/L。CSF涂片革兰染色可见大量阳性球菌，未找到细菌。头颅CT示双侧侧脑室增宽，脑实质内可见散在斑片状密度增高影。

问题

1.根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，该患者最可能的诊断是什么？请列出主要的诊断依据。

2.结合该患者的表现，请列出需要重点考虑的鉴别诊断疾病，并简述主要的鉴别要点。

3.患者的脑脊液检查结果有哪些异常？这些异常结果对诊断有何意义？

4.鉴于该患者病情危重，入院后应立即采取哪些主要的治疗措施？请简述经验性治疗和目标性治疗的药物选择依据。

5.化脓性脑膜炎常见的并发症有哪些？针对该患者，目前最需要警惕哪种并发症的发生？应如何监测？

6.如果患者治疗过程中出现高热不退、意识进行性恶化、右侧肢体无力加重，可能的并发症是什么？简要说明处理原则。

7.请简述化脓性脑膜炎预防接种在预防该疾病中的重要性。

试卷答案

1.答案：该患者最可能的诊断是化脓性脑膜炎。

解析思路：患者为3岁儿童，急性起病，表现为发热、呕吐、精神差（嗜睡），查体有明显的神经系统体征（颈强直、克氏征阳性），提示颅内压增高和脑膜刺激征。实验室检查示外周血白细胞显著升高，以中性粒细胞为主（提示感染），C反应蛋白明显升高（非特异性炎症指标）。最重要的是腰椎穿刺检查发现脑脊液浑浊，压力升高，白细胞计数显著增高（以中性粒细胞为主），血糖降低，蛋白定量升高，氯化物降低（符合化脓性脑膜炎的典型改变）。CSF涂片革兰染色发现大量阳性球菌，进一步确诊。综合病史、体征和实验室检查，特别是CSF特征性改变和病原学发现，化脓性脑膜炎是首要诊断。

2.答案：需要重点考虑的鉴别诊断疾病包括：病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑膜炎球菌性脑膜炎（暴发型）、脑脓肿、颅内出血、脑部肿瘤等。

解析思路：鉴别诊断需围绕化脓性脑膜炎的“化脓性”特点进行。病毒性脑膜炎常表现为发热、头痛、脑膜刺激征，但CSF通常清亮或轻度浑浊，白细胞计数多在正常范围或轻度升高（淋巴细胞为主），蛋白轻度升高，糖正常或轻度降低。结核性脑膜炎多见于儿童和青少年，起病缓慢，CSF呈毛玻璃样浑浊，白细胞计数多在正常范围或轻度升高（淋巴细胞为主），蛋白显著升高，糖明显降低，抗酸染色或结核菌培养阳性。脑膜炎球菌性脑膜炎（特别是暴发型）起病极急，高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑，病情进展迅速，CSF常呈脓性，白细胞极高。脑脓肿常有局限性神经体征或感染灶，CSF可能浑浊，但白细胞计数不一定极高，且常伴发热。颅内出血可急性起病，伴意识障碍和神经系统定位体征，CSF可能含血。脑部肿瘤多表现为慢性进行性加重的神经功能障碍，CSF检查可能见肿瘤细胞。根据本病例的急性起病、高热、明显脑膜刺激征、脓性CSF和阳性球菌发现，病毒性脑膜炎可能性相对较低，但需注意CSF细胞数不高时鉴别；结核性脑膜炎需结合病史和CSF特点；脑膜炎球菌性脑膜炎（虽然未提瘀点瘀斑，但需考虑）和脑脓肿可能性相对较低，但需警惕；颅内出血可能性小。

3.答案：患者的脑脊液检查结果异常包括：压力升高（380mmH2O）、外观浑浊（乳白色）、白细胞计数显著增高（1200×10^6/L，以中性粒细胞为主）、血糖降低（3.5mmol/L，低于血糖值）、蛋白定量升高（4.8g/L）、氯化物降低（120mmol/