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2026年医院病案室工作计划

2026年，医院病案室将以“规范管理、质量优先、服务赋能、智慧升级”为核心目标，紧密围绕医院整体发展战略，聚焦病案全生命周期管理的关键环节，通过优化流程、强化质控、推动信息化、提升服务效能等多维度举措，全面提升病案管理的精细化、专业化、智能化水平，为医疗质量安全、医保支付改革、临床科研教学及患者服务提供坚实支撑。具体工作计划如下：

一、深化病案全流程管理，夯实基础工作质量

以“全周期、闭环式”管理为导向，重点优化病案从形成、归档、存储到调阅的全流程，确保病案完整性、准确性与可追溯性。

1.优化归档环节，缩短归档时限

针对当前出院病历平均3个工作日归档的现状，2026年目标将归档时限压缩至2个自然日（急诊、ICU等特殊科室可延长至3个自然日）。具体措施包括：一是强化与临床科室的协同，在患者出院当日由管床医生确认病历完成度，病案室通过医院信息系统（HIS）实时推送“病历待归档提醒”，责任护士同步督促；二是建立“未归档病历日报制”，每日上午10点前由质控岗统计前一日出院未归档病历，通过OA系统通报至科室主任及医疗组长，连续3次未按时归档的科室，纳入医疗质量考核扣分项；三是设置“快速归档绿色通道”，对死亡病例、纠纷病例、教学病例等特殊病历，由病案室专人对接临床，优先审核归档，确保关键病历及时入库。

2.完善存储体系，保障病案安全

在纸质病案存储方面，严格执行《医疗机构病历管理规定》，按“科室-年份-病案号”三级分类法优化库房布局，新增密集架20组，扩容存储能力20%；配置温湿度监控系统（温度20±2℃，湿度45±5%），每日2次人工巡检与智能报警联动，确保纸质病案无霉变、虫蛀风险。电子病案存储方面，依托医院电子病历系统（EMR）升级，完成电子病案向医院数据中心（私有云）的迁移，采用“本地+异地”双备份策略（本地存储于医院机房，异地备份至市级医疗数据中心），每季度开展备份数据恢复测试，确保电子病案可恢复率100%。

3.规范调阅流程，强化权限管理

修订《病案调阅管理制度》，明确临床调阅、患者复印、科研查阅等不同场景的申请流程与权限。临床科室因诊疗需要调阅病历，实行“线上申请+科室主任审批”，权限仅限当前诊疗团队，调阅后24小时内归还；患者复印病历，推行“线上申请（医院公众号/小程序）-在线审核-自助打印/邮寄”模式，材料齐全的情况下，承诺1个工作日内完成（法定节假日顺延）；科研调阅需提交伦理审批文件，经医务部、病案室双审核后，提供脱敏版电子数据（去除姓名、身份证号、联系方式等个人信息），并签订《数据使用保密协议》，严格限制数据用途与传播范围。

二、聚焦病案质量控制，助力医疗质量提升

以“环节质控+终末质控”双轮驱动，结合DRG/DIP支付改革需求，重点提升病案首页数据质量与编码准确性，将病案质量与医疗质量、医保支付、绩效考核深度绑定。

1.细化质控标准，完善评价体系

参照国家卫健委《住院病案首页数据填写质量规范（2024年版）》及《疾病分类与代码（ICD-10）》《手术操作分类与代码（ICD-9-CM-3）》最新版，修订《病案质量评分标准》，将缺陷分为“严重缺陷”（如主要诊断选择错误、手术操作编码遗漏、病历缺失核心页）、“一般缺陷”（如诊断名称不规范、手术日期填写错误）、“轻微缺陷”（如字迹潦草、标点错误）三类，对应扣分为5分/项、2分/项、0.5分/项，总分100分，低于85分为不合格病历。每月抽取出院病历300份（覆盖所有临床科室，按出院量比例分配）进行终末质控，结果直接纳入科室医疗质量考核（占比3%），并在院周会上通报前3名与后3名科室。

2.强化环节质控，前移质控关口

改变以往“终末质控为主”的模式，建立“出院前预质控+归档前再审核”的双环节质控机制。患者出院前3日，由病案室质控员通过EMR系统抽取病历，重点核查诊断逻辑（如术后诊断与术前诊断是否一致）、时间节点（如手术记录与麻醉记录时间是否匹配）、知情同意书签署情况，发现问题及时通过系统消息推送至主管医生，要求24小时内整改；病历归档前，由编码员与质控员联合审核，编码员重点核查ICD编码准确性（尤其是主要诊断编码），质控员复核首页数据完整性，双签确认后方可归档。预计2026年环节质控覆盖病历比例达100%，终末不合格病历率由2025年的2.3%降至1%以内。

3.对接DRG/DIP需求，提升首页数据价值

针对DRG/DIP分组对病案首页数据的高要求，重点加强主要诊断选择、手术操作编码、并发症/合并症（CC/MCC）识别的培训与质控。一是联合医保办制定《DRG/DIP相关病案首页填写指南》，明确“手术患者以手术为主要诊断”“有并发症时优先选择CC/MCC”等10项核心规则；二是每月抽