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示例-门诊特定病种待遇认定申请表.doc

示例-门诊特定病种待遇认定申请表.doc

    表9：门诊特定病种待遇认定申请表

    医疗机构名称：

    姓名

    张三

    性别

    男

    年龄

    50

    身份证件号码

    XXXXX

    人员类别

    ?职工医保

    □城乡居民医保

    申请科室

    XXX

    科室电话

    XX

    门特病种名称

    XXX

    医保病种代码

    XX

    病情摘要及诊断

    患者病史（或手术史）：XX

    疾病诊断：XX

    诊疗方案及

    项目构成

    用药方案：XX

    治疗方案：XX

    检查项目：XX

    申请医师签名：XXXX年XX月XX日

    科室复核

    上级医师签名：XXXXX年XX月XX日

    医院医保管理

    部门审核

    同意（盖章）XX年XX月XX日

    待遇有效期

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