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广东省异地就医登记备案表（示例）.doc

广东省异地就医登记备案表（示例）.doc

    备案编号：

    广东省异地就医登记备案表

    姓名

    张三

    性别

    男

    险种

    ?职工医保

    □城乡居民医保

    人员类别

    □异地安置退休人员

    □异地长期居住人员

    □常驻异地工作人员

    □异地转诊人员

    □其他临时外出就医人员

    登记类别

    □新增

    □变更

    社会保障号码

    1234*****

    社会保障卡卡号（可选）

    参保地联系地址

    云浮市云城区

    云浮市云城区**街道**小区

    异地联系地址

    **省**市**区**街道**小区

    联系电话1

    138******

    联系电话2

    139******

    转往省（市、区）

    **省

    转往地区（市、州）

    **市

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