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医院依法执业情况自查报告范文(通用6篇)

第一篇

为进一步加强医院依法执业管理，规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者合法权益，我院按照相关法律法规和政策要求，对依法执业情况进行了全面自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作基本情况

本次自查工作自[自查开始时间]起至[自查结束时间]结束，由医院质量管理委员会牵头，组织医务科、护理部、药剂科、检验科、感染管理科、法规事务部等多部门联合开展。通过查阅文件资料、实地检查、人员访谈等方式，对医院执业许可与诊疗科目登记、人员资质与执业注册、医疗技术与医疗文书管理、药品与医疗器械使用、院感防控等方面进行了深入细致的检查。

二、自查发现的主要问题

（一）执业许可与诊疗科目登记方面

1.个别科室存在超范围开展诊疗活动的情况。如口腔科在未取得正畸诊疗科目登记的情况下，开展了部分正畸治疗项目。

2.医院执业许可证副本登记的诊疗科目与实际开展的诊疗活动存在部分不一致，部分新增的特色诊疗服务未及时进行变更登记。

（二）人员资质与执业注册方面

1.少数医护人员执业注册地点与实际工作地点不符。有[X]名护士在办理执业注册变更手续时，因流程繁琐未能及时完成，导致注册地点仍在原单位。

2.个别科室存在非卫生技术人员从事医疗技术工作的现象。如在放射科，有一名未取得放射工作人员资质证书的人员协助进行影像设备操作。

（三）医疗技术与医疗文书管理方面

1.部分新技术、新项目开展前未严格履行伦理审查和技术评估手续。如某科室开展的一项新型康复治疗技术，在未经过医院伦理委员会充分论证的情况下就开始应用于临床。

2.医疗文书书写质量参差不齐。部分病历存在记录不完整、不规范的问题，如手术记录中对手术步骤的描述过于简略，护理记录与医嘱执行情况存在不符的现象。

（四）药品与医疗器械使用方面

1.药品管理存在漏洞。药房部分药品的效期管理不严格，个别药品临近有效期未及时进行预警和处理。

2.医疗器械的维护和保养记录不完整。部分设备如心电图机、超声诊断仪等，缺乏定期维护保养的详细记录。

（五）院感防控方面

1.部分科室的手卫生执行不到位。医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节，洗手或使用手消毒剂的依从性不高。

2.医疗废物分类收集和处置存在不规范情况。个别科室将损伤性医疗废物与感染性医疗废物混放，增加了医疗废物处置的风险。

三、整改措施及落实情况

（一）针对执业许可与诊疗科目登记问题

1.立即停止口腔科正畸诊疗项目的开展，组织相关人员向卫生健康行政部门申请正畸诊疗科目登记，待审批通过后再规范开展。

2.安排专人负责对医院实际开展的诊疗活动进行全面梳理，与执业许可证登记的诊疗科目进行细致比对，及时向卫生健康行政部门申请变更登记，确保执业许可信息与实际诊疗活动一致。

（二）针对人员资质与执业注册问题

1.明确专人负责协助未及时完成执业注册变更的护士办理相关手续，截止目前，已全部完成[X]名护士的执业注册变更，确保医护人员执业注册地点与实际工作地点相符。

2.对非卫生技术人员从事医疗技术工作的情况进行严肃处理，立即停止该人员的相关操作，并对放射科所有工作人员的资质进行重新审核，同时加强人员准入管理，杜绝此类情况再次发生。

（三）针对医疗技术与医疗文书管理问题

1.完善新技术、新项目的管理制度，明确开展流程和审批要求。要求所有新技术、新项目开展前必须经过医院伦理委员会的严格审查和技术评估，目前已制定《医院新技术、新项目管理办法》并组织相关人员学习。

2.加强医疗文书质量培训，定期开展病历书写规范的讲座和案例分析，同时建立医疗文书质量监督考核机制，对存在问题的病历及时进行反馈和整改。经过一段时间的整改，医疗文书书写质量有了明显提高。

（四）针对药品与医疗器械使用问题

1.强化药品效期管理，建立药品效期预警系统，对临近有效期的药品及时进行登记和处理。药房每周进行一次药品效期检查，确保药品质量安全。

2.完善医疗器械维护保养制度，明确设备维护保养的责任人和工作流程，要求每台设备建立详细的维护保养记录档案。目前，已完成对心电图机、超声诊断仪等设备的维护保养记录补充和完善工作。

（五）针对院感防控问题

1.加强手卫生宣传教育，通过张贴宣传海报、开展手卫生知识培训等方式，提高医护人员对手卫生重要性的认识。同时，在各科室配备充足的手消毒剂，定期对手卫生执行情况进行监督检查，医护人员手卫生依从性有了显著提升。

2.组织医疗废物管理相关培训，明确医疗废物分类收集和处置的标准和要求。各科室设置专人负责医疗废物的分类收集和管理，感染管理科定期进行检查和指导，确保医疗废物规范处置。

四、下一步工作打算

1.持续加强依法执业培训，定期组织全体医护人员学习医疗卫生相关法律法规和政策，提高全