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中心卫生院关于医疗卫生依法执业工作自查报告

为深入贯彻落实医疗卫生相关法律法规，规范医疗执业行为，保障医疗安全和患者权益，我院近期对医疗卫生依法执业工作进行了全面自查。现将自查情况报告如下：

一、依法执业基本情况

（一）执业登记与诊疗活动

我院严格按照《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，办理了《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业现象。我院核准登记的诊疗科目包括预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科等，在实际诊疗过程中，均严格遵循登记范围开展工作。

（二）人员资质与执业注册

1.医师资质：我院现有医师[X]名，均持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，且按照规定进行了注册，执业地点为我院。所有医师均在注册的执业范围内从事医疗活动，无医师超范围执业情况。

2.护士资质：护士队伍共有[X]人，均取得《护士执业证书》，并在我院进行了执业注册。护士们严格按照护理操作规程进行护理服务，确保患者护理安全。

3.其他卫生技术人员：药师、技师等其他卫生技术人员也都具备相应的专业技术资格证书，并在规定的岗位上从事专业技术工作。

（三）医疗技术应用与管理

1.医疗技术准入：我院严格执行医疗技术临床应用管理相关规定，对开展的医疗技术进行了全面梳理和评估。对于限制类医疗技术，均按照要求进行了备案和审批，未开展未经许可或禁止临床应用的医疗技术。

2.技术操作规范：制定了完善的医疗技术操作规程和质量控制标准，要求医务人员严格按照规范进行操作。加强对新技术、新项目的管理，开展前进行充分的论证和风险评估，确保医疗技术的安全有效应用。

（四）药品与医疗器械管理

1.药品采购与储存：药品采购严格遵循《药品管理法》等相关法律法规，从具有合法资质的药品生产企业或药品经营企业购进药品。建立了完善的药品验收、储存管理制度，药品储存条件符合要求，定期对药品进行检查和养护，确保药品质量安全。

2.医疗器械管理：医疗器械的采购、验收、使用、维护等环节均严格按照相关规定执行。对高风险医疗器械实行重点管理，建立了医疗器械使用档案，记录其使用情况和维护保养信息。定期对医疗器械进行检测和校准，确保其性能良好、安全可靠。

二、自查发现的问题及整改措施

（一）病历书写不规范问题

1.存在问题

部分病历存在书写不及时的情况，特别是一些急诊病历和术后首次病程记录，未能在规定时间内完成。

病历内容存在缺项、漏项现象，如部分化验单、检查报告未及时粘贴，手术记录中手术步骤描述简单等。

病历书写字迹潦草，存在涂改现象，且未按照规定进行签字确认。

2.整改措施

加强对医务人员病历书写规范的培训，定期组织病历书写专项培训和考核，提高医务人员对病历书写重要性的认识和书写水平。

建立病历书写监督机制，安排专人对病历进行定期检查和抽查，发现问题及时反馈并督促整改。对病历书写不规范的医务人员进行批评教育和绩效考核扣分处理。

引入电子病历系统，规范病历书写格式和流程，减少书写错误和缺项漏项情况。同时，利用电子病历系统的提醒功能，督促医务人员及时完成病历书写。

（二）医疗废物管理问题

1.存在问题

医疗废物分类收集不规范，部分科室存在将感染性废物与损伤性废物混放的现象。

医疗废物暂存点管理不够严格，存在卫生条件差、未定期消毒等问题。

医疗废物交接登记不完整，记录内容存在缺项、漏项，且签字不规范。

2.整改措施

加强对医务人员医疗废物分类收集知识的培训，明确各类医疗废物的分类标准和收集方法。在各科室设置明显的医疗废物分类收集标识，定期对医疗废物收集情况进行检查，对分类不规范的科室进行督促整改。

改善医疗废物暂存点的卫生条件，定期进行清洁和消毒。配备必要的防护设备和消毒用品，确保暂存点符合环保要求。

完善医疗废物交接登记制度，规范登记内容和签字流程。要求交接双方认真核对医疗废物的种类、数量等信息，并签字确认。定期对医疗废物交接登记情况进行检查，确保登记信息完整、准确。

（三）医院感染管理问题

1.存在问题

部分医务人员手卫生依从性差，在进行诊疗操作前后未按照规范洗手或使用速干手消毒剂。

消毒供应中心的消毒灭菌质量监测不够严格，部分监测记录不完整。

病房环境清洁消毒不到位，存在卫生死角，物品摆放杂乱。

2.整改措施

加强手卫生宣传教育，在各科室张贴手卫生宣传海报和流程图，提高医务人员对手卫生重要性的认识。定期对医务人员手卫生依从性进行监测和考核，对依从性差的人员进行重点培训和督促整改。

强化消毒供应中心的管理，完善消毒灭菌质量监测制度，规范监测流程和记录。增加消毒灭菌质量监测频率，确保消毒灭菌效果符合要求。对监测结果异常的情况及