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医院护理部护理质量管理考核标准

一、总则

（一）制定依据

本标准依据国家相关法律法规、卫生行业规范及医院质量管理总体要求，结合护理工作特点与实际，旨在科学、客观、有效地评价护理质量，持续提升护理服务水平，保障患者安全。

（二）考核目的

通过建立健全护理质量管理考核体系，引导各科室及全体护理人员强化质量意识、安全意识和服务意识，规范护理行为，优化服务流程，减少不良事件发生，提升患者满意度，促进护理学科的持续发展。

（三）适用范围

本标准适用于医院护理部对全院各临床科室、护理单元及护理人员的护理质量管理工作进行考核与评价。

（四）考核原则

1.以患者为中心原则：始终将患者安全与满意作为衡量护理质量的核心标准。

2.客观公正原则：考核过程与结果评价基于事实依据，标准统一，程序规范。

3.全面系统原则：考核内容涵盖护理服务的各个环节，注重过程质量与终末质量的结合。

4.持续改进原则：考核结果用于发现问题、分析原因、制定措施、跟踪改进，形成质量管理闭环。

5.激励导向原则：考核结果与科室及个人绩效、评优评先等挂钩，鼓励先进，鞭策后进。

二、考核内容与标准

（一）临床护理质量与安全

1.基础护理与专科护理

*标准要求：严格执行基础护理服务规范，落实分级护理制度，确保患者“三短六洁”、卧位舒适、各项生活护理到位。专科护理措施符合疾病护理常规及诊疗指南要求，体现专科特色与专业水平。

*考核要点：基础护理合格率、专科护理合格率、护理措施落实率。

2.病情观察与处置

*标准要求：护理人员能运用专业知识和技能，密切观察患者病情变化，及时、准确判断，并采取有效措施，准确执行医嘱，确保诊疗计划顺利实施。

*考核要点：病情观察记录的及时性与准确性、医嘱执行准确率、危急值报告与处置流程的规范性。

3.护理文书书写

*标准要求：护理文书书写符合《病历书写基本规范》及医院相关规定，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

*考核要点：体温单、护理记录单、医嘱执行单等文书的合格率，记录的逻辑性与规范性。

4.医院感染控制

*标准要求：严格执行手卫生规范及各项院感控制制度，正确使用防护用品，规范处置医疗废物，预防和控制医院感染的发生。

*考核要点：手卫生依从率、无菌技术操作合格率、医疗废物分类处置规范率、医院感染暴发事件的预防与处置能力。

5.药品管理与使用安全

*标准要求：严格执行药品管理制度，规范药品储存、领取、核对、使用流程，确保患者用药安全，特别是高警示药品、毒麻精神药品的管理。

*考核要点：药品清点核对制度执行情况、用药错误发生率、药物不良反应监测与报告的及时性。

6.危急重症患者护理与应急能力

*标准要求：对危急重症患者能迅速启动应急预案，配合医生进行有效抢救，急救物品、药品处于完好备用状态，护理人员掌握常见急救技能。

*考核要点：急救物品完好率、急救技能操作合格率、突发事件应急处置能力。

7.护理不良事件上报与改进

*标准要求：建立健全护理不良事件主动上报制度，鼓励无惩罚性上报，对发生的不良事件及时分析原因，制定并落实改进措施。

*考核要点：不良事件上报率、分析整改的及时性与有效性、同类事件再发率。

（二）护理服务与患者体验

1.服务态度与沟通

*标准要求：护理人员仪表端庄，言行规范，服务热情、主动、耐心、细致，尊重患者知情权与隐私权，有效进行护患沟通。

*考核要点：患者对护理服务态度的满意度、护患沟通技巧与效果。

2.健康教育与康复指导

*标准要求：根据患者病情及需求，提供个性化的健康教育与康复指导，内容科学易懂，方法得当，患者及家属掌握程度良好。

*考核要点：健康教育覆盖率、患者对疾病相关知识及康复技能的掌握率。

3.患者满意度

*标准要求：定期开展患者满意度调查，广泛听取患者及家属意见，针对存在问题及时改进。

*考核要点：患者满意度测评结果、投诉处理的及时性与有效性。

（三）护理管理效能

1.科室质量管理组织与制度建设

*标准要求：科室成立护理质量管理小组，定期开展质量控制活动，各项护理管理制度健全并有效落实。

*考核要点：质控小组活动记录、制度执行力、科室质量自查与改进情况。

2.人力资源管理与排班合理性

*标准要求：根据科室工作量及患者病情合理配置护理人力，排班科学，体现弹性，保障护理工作连续与安全，关注护士职业发展。

*考核要点：护士配置是否满足临床需求、排班满意度、护士在职培训与考核情况。

3.环境管理与物资保障

*标准要求：护理工作环境整洁、安静、安全、有序，仪器设备、护理用品管理规范，保障临床使用。

*考核要点：环境整洁度、仪器设备完