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医疗质量管理委员会会议记录

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**医疗质量管理委员会会议记录**

会议名称：202X年第X季度医疗质量管理委员会全体会议

会议时间：202X年X月X日（星期X）下午X时X分

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：张XX（院长/分管副院长）

记录人：李XX（质量管理部干事）

参会人员：（按姓氏笔画为序）王XX（医务部主任）、刘XX（护理部主任）、陈XX（感控科主任）、杨XX（药学部主任）、赵XX（检验科主任）、黄XX（手术麻醉科主任）、……（此处省略其他委员姓名及职务）

缺席人员：郑XX（因外出学习请假）、吴XX（因病请假）

列席人员：孙XX（病案室负责人）、周XX（信息科工程师）

会议主题：审议上季度医疗质量与安全指标，分析存在问题，部署下阶段重点工作

会议议程：

1.审议上季度医疗质量管理工作小结及相关数据报告；

2.讨论分析近期典型医疗安全（不良）事件；

3.听取重点部门质量改进项目进展汇报；

4.学习最新行业质量控制标准与指南；

5.审议并通过下一阶段医疗质量重点工作计划。

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**一、会议内容与决议**

(一)审议上季度医疗质量管理工作小结及相关数据报告

质量管理部王主任首先就上季度全院医疗质量与安全指标进行了汇报，内容涵盖门诊及住院运行效率、医疗核心制度落实情况、不良事件上报与处置、手术安全核查、处方点评、医院感染控制等方面。数据显示，上季度我院总体医疗质量指标基本平稳，门诊处方合格率、住院病历甲级率较上季度略有提升，但也存在以下突出问题：

1.不良事件上报数量虽有增加，但主动上报意识仍有待加强，特别是门诊区域及非手术科室的上报率偏低。部分科室对“潜在风险事件”的识别和上报不够及时。

2.手术并发症发生率较上季度有小幅上升，主要集中在某几个专科的特定术式。

3.多重耐药菌感染检出率虽在可控范围，但个别科室存在防控措施执行不到位的现象。

4.危急值报告与处置及时率未达到既定目标，存在信息传递环节不畅的问题。

讨论与决议：

与会委员对数据进行了细致分析。张院长强调，数据是质量改进的基础，各科室主任要高度重视数据的真实性与准确性，深入分析指标波动的原因。会议决定：

*由质量管理部牵头，联合信息科，优化不良事件上报系统界面，简化上报流程，并于下月组织一次全院范围的不良事件上报与根本原因分析（RCA）方法学再培训。

*医务部负责，针对手术并发症发生率上升的专科及术式，组织相关科室进行专题讨论，查找共性及个性原因，制定并落实改进措施，在下季度会议上汇报进展。

*感控科加强对多重耐药菌感染重点科室的巡查与指导，将手卫生依从性纳入科室质量考核。

*护理部与信息科协作，完善危急值闭环管理系统，确保信息传递及时、准确、可追溯，并对近期发生的几起典型延误案例进行根本原因分析。

(二)讨论分析近期典型医疗安全（不良）事件

质量管理部李干事通报了近期发生的两起典型医疗安全（不良）事件：一例为“术中物品清点不清”险些导致的医疗差错，一例为“药物过敏史询问不细致”引发的严重过敏反应。相关科室主任就事件经过、已采取的处理措施及初步原因分析进行了汇报。

讨论与决议：

委员们围绕这两起事件的根本原因展开了深入讨论，认为主要问题仍集中在核心制度执行不到位、人员责任心不强、沟通协调不畅等方面。会议要求：

*各科室组织全体人员学习这两起事件，举一反三，引以为戒，重新梳理本科室高风险环节，强化制度执行力。

*手术室严格执行“三方核对”及“术中物品清点”制度，对新入职及轮转人员加强培训与考核。

*门诊及住院部医师务必将药物过敏史询问作为诊疗常规的重要环节，在电子病历系统中设置醒目标识与提醒。

(三)听取重点部门质量改进项目进展汇报

1.骨科“降低人工关节置换术后早期感染率”QCC项目：骨科主任汇报了项目进展，通过优化术前皮肤准备、围手术期抗菌药物使用、手术室环境控制等措施，感染率较项目初期有明显下降，但仍需持续监测与巩固。

2.药剂科“提升住院患者合理用药指标”PDCA项目：药剂科主任汇报了通过加强处方前置审核、开展临床药师专科化查房、加强与临床科室沟通等措施，在减少药物相互作用、优化抗菌药物使用强度方面取得的成效。

讨论与决议：

会议对两个项目的阶段性成果表示肯定。要求项目组继续按照计划推进，注重数据收集与效果验证，及时总结经验，形成标准化流程向全院推广。质量管理部负责对项目进展进行持续追踪与指导。

(四)学习最新行业质量控制标准与指南

感控科陈主任带领学习了国家卫健委最新发布的《XX感染预防与控制指南（202X版）》，重点解读了与我院相关的部分更新要点。质量管理部