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员工返岗前14天健康卡

姓名

身份信息

员工￡物业￡

宿管□食堂□其他□

籍贯

部门

联系电话

现住址

是否为四类人员请如实勾选

1.确诊或疑似病例：

是□否□

密切接触者：

是□否□

3.现居中高风险地疫区者：

是□否□

4.有中高风险疫区旅居史或该地区来穗人员接触史：

是□否□

本人返岗前14天身体健康情况

开始观察日期

结束观察日期

观察日期

体温

有无咳嗽

有无气促

上午

下午

家庭成员

关系

姓名

联系电话

目前健康状况

有无发热

有无咳嗽、气促

本人签名：

备注：

1.本着对自己或他人负责的态度，认真据实填写。

2.家庭成员指14天内同住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。

3.常见传染病急性期患者需治愈后，持社区卫生服务中心开具的“返岗证明”才能返岗。

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