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【自查报告】2025年年度卫生室自查报告

2025年度，我卫生室在上级卫生健康行政部门的正确领导下，严格遵循国家医疗卫生法律法规及相关政策要求，围绕医疗质量安全、基本公共卫生服务、疫情防控、药品管理等核心工作开展全面自查。现将本年度具体工作情况汇报如下：

一、医疗质量管理与安全

（一）核心制度执行情况

全年严格落实首诊负责制、三级查对制度、疑难病例讨论制度等18项医疗核心制度，建立《医疗质量安全月查台账》，累计开展现场督查12次，发现处方书写不规范、消毒记录不全等问题23项，均已完成整改并跟踪复查。全年门诊量32650人次，急诊处置486例，未发生重大医疗差错事故，医疗纠纷投诉2起，经调解均达成和解，患者满意度达96.3%。

（二）诊疗规范落实情况

规范执行《国家基本药物临床应用指南》，全年处方总数18960张，合格率98.7%，其中抗生素处方占比18.2%（同比下降2.1%），国家基本药物使用率93.5%。开展慢性病诊疗专项质控，高血压规范管理率89.6%，血糖控制达标率76.3%，较去年提升3.2个百分点。建立糖尿病患者胰岛素注射技术指导门诊，服务236人次，患者操作规范率从68%提升至92%。

（三）感染控制管理

严格执行《医院感染管理办法》，配备生物安全柜2台、高压灭菌器1台，每月开展空气、物体表面、医护人员手卫生监测，合格率均达100%。医疗废物分类收集率100%，转运登记完整率100%，全年处置感染性废物2860kg、损伤性废物320kg。开展手卫生宣传月活动，医护人员手卫生依从性从72%提升至89%，无院感暴发事件发生。

二、基本公共卫生服务项目实施

（一）居民健康档案管理

累计建立电子健康档案28650份，动态更新率87.3%，重点人群档案规范化管理率92.5%。新增65岁以上老年人健康档案1280份，开展健康体检1150人次，检出高血压186例、糖尿病78例，均纳入慢性病管理。

（二）慢性病综合防治

管理高血压患者2360人，规范服药率82.3%，血压控制优良率68.5%；糖尿病患者986人，规范管理率86.7%，糖化血红蛋白控制达标率65.2%。开展“三减三健”主题宣传活动12场，覆盖人群5800人次，建立“高血压自我管理小组”6个，组织健康膳食烹饪比赛等活动18次。

（三）预防接种服务

规范执行免疫规划程序，全年接种一类疫苗12860剂次，二类疫苗3250剂次，接种率99.8%，冷链温度监测合格率100%。完成6-18月龄儿童麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗查漏补种126人次，建立特殊健康状况儿童预防接种评估门诊，评估接种禁忌38例，其中26例完成脱敏接种。

（四）传染病防控

严格执行传染病报告制度，全年报告法定传染病28例（肺结核8例、手足口病12例、其他感染性腹泻8例），报告及时率、准确率均达100%。建立新冠病毒感染、流感等呼吸道传染病监测哨点，采集咽拭子标本486份，预警聚集性疫情3起，均协助疾控部门完成流调处置。开展艾滋病防治“五进”宣传活动（进社区、学校、企业、家庭、公共场所），检测HIV抗体486人次，发现阳性感染者1例并规范转诊。

三、药品与器械管理

（一）药品采购与储存

严格执行“两票制”，通过省级药品集中采购平台采购药品326种，金额86.5万元，建立“三色预警”库存管理制度，近效期药品预警18批次，均及时处置。配备冷藏药品冰箱3台，温度监测记录完整，全年冷链药品损耗率0.3%。开展过期药品专项清理2次，销毁过期药品12个品规，价值3260元。

（二）特殊药品管理

严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，建立“五专”管理制度，全年使用盐酸哌替啶注射液120支、地西泮片3600片，双人双锁管理，处方登记完整率100%。开展精麻药品使用培训4次，医护人员考核合格率100%。

（三）医疗器械管理

建立《医疗器械全生命周期管理台账》，管理设备86台件（其中万元以上设备12台），定期维护保养率100%，计量器具检定合格率100%。新增心电图机1台、全自动生化分析仪1台，开展操作培训6次，组织应急演练3次，设备应急响应时间控制在15分钟内。

四、公共卫生服务实施

（一）健康档案管理

规范建立电子健康档案28650份，动态更新率87.3%，重点人群档案规范化管理率92.5%。开展健康档案质量提升月活动，抽查档案500份，合格率从82%提升至95%。为65岁以上老年人免费体检1860人次，体检表完整率98.2%，异常结果随访率100%。

（二）健康教育与促进

开展健康巡讲68场（覆盖人群8600人次），制作宣传版面24块，发放折页12种3.2万份。创新开展“健康微课堂”线上直播12期，累计观看5.6万人次，开发慢性病管理微信小程序，注册用户1860人，日均活跃用户320人。

（三）重点人群管理

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