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特殊群体帮扶服务记录规范化范文

引言

特殊群体帮扶服务记录是帮扶工作开展过程中形成的第一手资料，它不仅是对服务过程的客观记载，更是评估帮扶成效、优化服务策略、保障服务连续性以及进行工作总结与研究的重要依据。一份规范、详实、专业的帮扶记录，能够清晰展现帮扶工作的思路、方法与成果，体现帮扶工作的专业性与责任感。因此，建立并严格执行帮扶服务记录规范化流程，对于提升特殊群体帮扶工作的质量与水平具有至关重要的意义。

一、帮扶服务记录基本信息模块

1.1服务对象基本信息

*姓名：`[服务对象姓名]`

*性别：`[男/女]`

*出生年月：`[具体年月]`

*民族：`[具体民族]`

*文化程度：`[具体学历]`

*婚姻状况：`[未婚/已婚/离异/丧偶等]`

*户籍地址：`[详细户籍地址]`

*现居住地址：`[详细现居住地址，若与户籍地址一致可注明]`

*联系电话：`[服务对象本人电话，若无可填写主要监护人或联系人电话]`

*主要监护人/联系人信息：`[姓名、关系、联系电话、住址（如适用）]`

*所属特殊群体类别：`[如：残疾人、困境儿童、独居老人、低保对象、特困人员、社区矫正对象等，可多选并注明具体情况]`

*身体状况：`[简要描述，如：健康、患XX疾病、肢体残疾X级、视力障碍等]`

*主要经济来源：`[如：工资、低保金、特困供养金、亲属资助、其他等]`

1.2帮扶服务提供者信息

*姓名：`[帮扶人员姓名]`

*单位/机构：`[所属单位或机构全称]`

*职务/职称：`[具体职务或职称]`

*联系电话：`[帮扶人员工作电话]`

*帮扶开始日期：`[具体日期]`

二、首次接触与需求评估记录

2.1接触缘由与方式

*`[详细描述如何与服务对象建立联系，例如：社区排查发现、上级部门转介、服务对象/家属主动求助、其他机构推荐等，并说明具体时间和过程。]`

2.2家庭及社会环境状况

*家庭成员构成及关系：`[列出主要家庭成员，说明其与服务对象的关系及简要情况，如：子女情况、配偶情况、其他共同居住亲属情况等。]`

*居住环境：`[简要描述居住条件、周边环境等。]`

*社会支持网络：`[描述服务对象拥有的社会支持，如：亲友支持程度、邻里关系、参与社会组织情况等。]`

2.3需求评估过程与方法

*`[描述采用何种方法进行需求评估，例如：面对面访谈、问卷调查、观察法、与相关人员（家属、社区工作者、医生等）座谈、查阅相关档案资料等。]`

2.4服务对象主要问题与需求分析

*问题呈现：`[详细记录服务对象当前面临的主要困难、问题和挑战，可从生活照料、医疗康复、教育就业、心理疏导、社会融入、权益保障、经济支持、安全隐患等方面进行梳理。]`

*1.`[问题一，具体表现]`

*2.`[问题二，具体表现]`

*...

*需求分析：`[基于上述问题，深入分析服务对象的核心需求和期望。需求应尽可能具体、可观察、可评估。]`

*1.`[需求一，例如：日常生活照料需求（如助餐、助洁）]`

*2.`[需求二，例如：康复训练指导需求]`

*3.`[需求三，例如：情绪疏导与心理支持需求]`

*4.`[需求四，例如：就业技能培训与岗位推荐需求]`

*...

*服务对象及家属期望：`[记录服务对象本人及其主要家属对帮扶服务的期望和目标。]`

三、帮扶服务计划制定

3.1帮扶总目标

*`[根据需求评估结果，设定帮扶服务的总体目标，应具有导向性和概括性。例如：帮助服务对象缓解当前生活困境，提升其独立生活能力，促进其社会融入，增强其幸福感和安全感。]`

3.2具体帮扶目标与措施

序号

帮扶阶段

具体目标(SMART原则)

拟采取的帮扶措施

责任人

计划完成时限

备注

:---:

:-------:

:-------------------:

:---------------:

:----:

:----------:

:---:

1

`[短期/中期/长期]`

`[清晰、具体、可衡量、可实现、有时限的目标]`

`[为达成该目标将采取的具体行动步骤和方法]`

`[姓名]`

`[日期]`

2

...

...

...

...

...

...

...

3.4计划调整机制

*`[说明在何种情况下以及如何对帮扶计划进行评估和调整，例如：根据服务对象需求变化、帮扶效果评估结果等，由帮扶人员与服务对象（及家属）共同商议调整。]`

四、帮扶服务过程记录（每次服务均需记录）

4.1服务日期与时间：`[年月日时分至时