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2025KSHF立场声明：心力衰竭患者的姑息治疗和临终关怀生命终期的温暖守护

目录第一章第二章第三章姑息治疗的全程整合多学科团队协作模式核心症状控制方法

目录第四章第五章第六章药物干预与优化实施路径与实践框架结论与未来方向

姑息治疗的全程整合1.

所有心力衰竭患者（尤其是NYHAIII-IV级、LVEF35%或合并严重并发症者）应在确诊时即启动姑息治疗评估，而非仅针对终末期患者。全面评估适应证使用姑息预后指数(PPI)或心力衰竭生存评分(HFSS)等工具预测6个月内死亡风险，指导干预强度。早期介入需心内科医生、姑息治疗专科医生、护士等共同参与，制定个性化治疗方案。早期介入重点包括呼吸困难、乏力等症状控制，结合心理支持改善患者生活质量。强调家属在治疗目标讨论中的角色，尤其在文化背景重视家庭参与的群体中。高风险患者识别多学科团队协作症状管理优先家属参与决策早期介入策略与适应证

阶段化管理方法动态目标调整急性加重期调整慢性期管理终末期关怀重点控制疼痛、呼吸困难等症状，减少不必要的侵入性治疗。根据患者病情变化和治疗反应，定期重新评估治疗目标和干预措施。以症状管理（如优化GDMT治疗）和心理支持为主，定期评估生活质量指标。治疗目标从“延长生命”转向“舒适优先”，并启动多学科团队协作。

评估工具与实施路径推荐使用PalliativeCareOutcomeScale等工具在门诊或住院期间识别姑息治疗需求。筛查工具应用由心内科医生联合姑息治疗专科医生根据评估结果制定针对性干预措施。个性化方案制定建立规范的随访流程，监测症状控制效果和生活质量改善情况。定期随访机制

多学科团队协作模式2.

心脏专科医生姑息治疗医师护理团队负责心力衰竭的专科评估与治疗调整，制定个体化医疗方案，监测疾病进展及并发症管理。专注于症状控制（如呼吸困难、疼痛），协调预立医疗照护计划（ACP），提供心理社会支持。执行日常照护与症状管理，提供患者及家属教育，担任医疗团队与家庭间的沟通桥梁。团队构成与核心角色

护士实施连续性评估每日监测体重、呼吸困难量表（如mMRC）和水肿分级，同时培训家属进行家庭监测（如夜间血氧饱和度）。社工资源链接与文化适配协助医保/长护险申请，对接社区喘息照护服务；在亚洲文化背景下采用家庭会议形式（而非个人决策）讨论临终偏好。精神科医生处理复杂哀伤针对心衰反复住院导致的预期性哀伤，提供认知行为治疗；对宗教信仰强烈的患者整合灵性关怀。康复师定制运动方案根据NYHA分级设计阶梯式康复（如II级患者采用间歇性踏车训练），同时规避低血压风险（尤其对服用大剂量利尿剂者）。角色分工与文化敏感性

家庭照护者能力建设培训家属识别急性加重征兆（如3天内体重增加2kg）、掌握紧急利尿剂使用技巧，并配备24小时咨询热线。标准化沟通工具应用采用SPIKES协议告知预后，使用决策辅助工具（如生命维持治疗选择卡）澄清患者价值观。法律文件同步完善在病情相对稳定期即完成预立医疗指示（ADs），特别是对LVEF25%的高危患者，需明确是否接受ICD除颤治疗。共同决策与家庭参与

核心症状控制方法3.

氧疗与无创通气根据血氧饱和度调整氧流量，必要时采用BiPAP或CPAP缓解呼吸肌疲劳，改善通气效率。药物干预合理使用阿片类药物（如吗啡）降低呼吸中枢敏感性，联合利尿剂减轻肺淤血，需严格监测不良反应。体位与呼吸训练推荐半卧位或前倾坐位以减轻膈肌压力，指导患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸训练以优化呼吸模式。呼吸困难管理策略

轻度疼痛首选对乙酰氨基酚(1gq6h)，中重度疼痛短期使用芬太尼透皮贴(25-50μg/h)。严格避免NSAIDs以防止肾功能恶化及液体潴留。阶梯式镇痛策略系统评估贫血(Hb10g/dL)、低钠血症(血钠135mmol/L)及甲状腺功能异常(TSH水平)，针对性补充铁剂或rHuEPO改善氧合能力。乏力病因筛查制定个性化活动计划，采用间歇性休息策略，结合营养师调整高蛋白(1.2-1.5g/kg/d)、低盐(2-3g/d)饮食方案。能量优化管理推荐温水浴(38-40℃)缓解肌肉酸痛，使用减压床垫预防压疮，必要时进行物理治疗维持关节活动度。非药物干预措施疼痛与乏力干预

焦虑与抑郁支持首选舍曲林(25-50mg/d)等SSRI类药物，联合认知行为疗法(CBT)纠正负面认知模式。禁用苯二氮?类以防呼吸抑制。药物心理联合干预建立家属-患者共同决策机制，通过每周家庭会议讨论治疗目标调整，特别关注文化背景对医疗决策的影响。家庭参与式护理由专业宗教顾问提供符合患者信仰的临终关怀服务，包括祈祷仪式、生命回顾疗法等，缓解存在性痛苦。灵性关怀整合

药物干预与优化4.

利尿剂调整原则剂量动态调整：根据患者水肿程度和尿量灵活调整剂量，急性期需快速缓解肺水肿时可短期使用较大剂量；稳