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门诊病历书写规范与评分标准

门诊病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与医疗安全的直接体现，也是医患沟通、法律维权及临床科研教学的重要依据。一份规范、完整、准确的门诊病历，是衡量医师专业素养与医疗机构管理水平的基本标尺。本文旨在结合临床实践，阐述门诊病历书写的核心规范与实用评分标准，以期为临床医师提供切实指导。

一、门诊病历书写的基本规范与核心要素

门诊病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。其核心要素构成了病历的主体框架，缺一不可。

（一）一般项目清晰可辨

患者基本信息如姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯或现住址、联系方式、就诊日期（精确到年月日，必要时注明时间点）、科别等，需逐项填写，确保无误。这些信息是病历溯源与身份识别的基础，任何疏漏都可能导致医疗差错或法律纠纷。

（二）主诉：精炼概括，突出重点

主诉是患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。书写要求言简意赅，一般不超过20个字，能准确反映疾病的急缓与主要痛苦。例如：“咳嗽咳痰伴发热3天”、“右侧肢体麻木无力2小时”。避免使用诊断性语言，如“糖尿病复诊”，而应描述为“发现血糖升高X年，今日复诊”。

（三）现病史：详实有序，要素齐全

现病史是病历的核心部分，需详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。应围绕主诉展开，按时间顺序描述：

1.起病情况：发病时间、地点、诱因（如有）、初发症状的性质、部位、程度及持续时间。

2.主要症状特点：对主诉症状进行详细刻画，包括性质、部位、范围、程度、频度、缓解或加剧因素，以及伴随症状。

3.病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新症状的情况。

4.诊治经过：本次就诊前在其他医疗机构的检查结果（需注明检查机构及时间）、诊断意见、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。

5.一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等，这对评估患者整体状况及疾病影响至关重要。

记录时应避免流水账，重点突出与诊断相关的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状。

（四）既往史、个人史、婚育史、家族史：系统全面，有的放矢

1.既往史：记录患者过去的健康状况，包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录重要疾病的诊断、治疗及转归）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（明确过敏原及反应）、预防接种史等。

2.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（吸烟、饮酒、饮食偏好等）、职业及工作环境、有无冶游史等。根据病情需要，部分内容应详细询问，如呼吸系统疾病需了解吸烟史（年支数）。

3.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、末次月经时间）、生育史（孕产胎次、分娩情况、避孕措施）。

4.家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史。

上述内容的询问与记录应根据患者病情和门诊科室特点有所侧重，并非千篇一律，但关键信息不可遗漏。

（五）体格检查：全面系统，重点突出

1.一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时测量双上肢或四肢血压）、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、体位、面容、淋巴结等。

2.系统检查：按系统顺序进行，如头颈部、胸部（心肺）、腹部、脊柱四肢、神经系统等。

3.专科检查：这是体格检查的重点，需根据不同科室疾病特点进行详细、规范的检查与记录。例如，眼科的视力、眼压、眼底检查；皮肤科的皮疹形态、分布、色泽、边界等。检查结果应客观描述，避免主观臆断。

（六）辅助检查：结果准确，来源清晰

记录本次就诊时所做的各项辅助检查结果，或引用外院有价值的检查报告。需注明检查项目、检查日期、检查机构（如为外院）及主要结果数据。对于重要的阳性或阴性结果，应在病历中明确列出。

（七）诊断：主次分明，依据充分

1.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，综合分析后作出的诊断。诊断应规范，使用通用的疾病名称。如有多个诊断，应按主次或轻重缓急顺序排列，主要诊断在前。

2.鉴别诊断：对暂时不能明确诊断的病例，应列出可能的鉴别诊断，并简述鉴别要点。

（八）处理意见：具体明确，指导性强

处理意见是医师对患者的诊疗方案，应具体、清晰、具有可操作性，包括：

1.医嘱：药物治疗需写明药名（通用名）、剂量、用法、频次、疗程。非药物治疗（如物理治疗、康复指导）应说明具体方法和注意事项。

2.进一步检查：建议患者进行的后续检查项目，目的要明确。

3.生活方式指导与健康教育：针对患者病情给予必要的饮食、运动、作息等方面的指导，以及疾病预防、自我管理的宣教。

4.复诊要求：明确告知患者复诊时间、注意事项，以及病情变化时的就医指征。

（九）医师签名及日期

医师需亲笔签名，并注