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《中医病历书写规范》本课程将详细介绍中医病历书写的标准规范，帮助医师提高临床文书能力，确保医疗质量与安全。作者：

课程概述中医病历的重要性与特点中医病历是临床实践的书面记录，体现中医特色与诊疗思维。国家标准与行业规范了解现行的病历书写标准和法规要求。病历书写的基本原则掌握客观、及时、完整、规范的书写要求。常见问题与解决方案分析典型错误，提供实用改进方法。

中医病历的定义与意义法律文件中医病历是具有法律效力的医疗文书，是医疗活动的原始记录。质量评价依据病历质量直接反映医疗质量，是医疗机构评审的重要内容。教学科研基础优质病历为教学和科研提供宝贵的临床资料和案例。医患沟通桥梁规范病历是医患沟通的书面见证，保障双方合法权益。

中医病历的历史发展伤寒杂病论时期张仲景《伤寒杂病论》中记载大量病例，奠定中医病案雏形。温病学派阶段《温病条辨》等温病著作病案记录更为系统，四诊内容丰富。近代演变中西医交融影响，病历格式开始规范化，增加现代医学内容。现代标准化国家出台多项标准规范，推动中医病历专业化、标准化和信息化。

中医病历相关法规与标准《中华人民共和国执业医师法》明确医师依法书写病历的法律义务《医疗机构病历管理规定》规定病历管理的基本要求2006年《中医病历书写基本规范》首部中医病历国家标准42017年《中医病历书写基本规范》现行中医病历最新行业标准

中医病历的分类门诊病历记录门诊患者就诊情况，简明扼要，突出主要问题。住院病历记录住院患者全过程，内容全面详实，包含多种记录单元。专科病历针对不同专科特点，有专门的内容要求和书写规范。中西医结合病历融合中西医内容，兼顾两种医学体系的诊疗特点。

中医病历书写的基本原则1客观真实如实记录临床所见所闻，不夸大、不缩小、不虚构。2及时完整诊疗后即时记录，内容完整，避免遗漏关键信息。3规范准确使用规范术语，表述准确，符合中医理论和临床实际。4逻辑严密诊断与证候分析逻辑清晰，治疗与辨证相符。

中医病历的要素构成患者基本信息个人资料与就诊信息主诉与现病史患者主要症状与疾病发展经过四诊所得与辨证望闻问切结果与证候分析4诊断与治疗方案疾病诊断与个体化治疗计划

门诊病历书写规范(一)首诊记录首次就诊记录详细完整，包含全面的基本信息和病史资料。复诊记录突出病情变化和治疗效果，可适当简化病史记录。基本信息包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等，字迹清晰准确。主诉与现病史主诉简明扼要，现病史按时间顺序，清晰记录发病经过。

门诊病历书写规范(二)既往史记录患者既往疾病、手术、外伤等情况，与本次就诊相关的既往病史应详细记录。重点关注慢性病史、传染病史及重大疾病史。过敏史详细记录药物、食物或其他物质的过敏情况，包括过敏表现和程度。无过敏史也应明确记录否认药物及食物过敏史。个人史与家族史记录个人生活习惯、嗜好，家族遗传病史及家族成员类似疾病情况。与本次疾病相关的信息应重点突出。

门诊病历书写规范(三)望诊记录观察神色、形体、舌象等，描述客观、准确、全面。舌象记录包括舌质、舌苔的颜色、形态等特征。闻诊记录记录患者声音、气味特点，用规范术语描述。避免主观臆断，如口气如腐而非口臭。问诊记录详细记录问诊内容，包括发热、汗、疼痛、睡眠等。女性患者需记录月经、带下等特殊生理情况。切诊记录脉诊记录左右寸关尺脉象，腹诊记录压痛、反跳痛等。用专业术语描述，如脉弦数而非脉搏快。

门诊病历书写规范(四)中医诊断书写包括疾病诊断和证候诊断两部分。疾病诊断使用规范病名。证候诊断应体现中医辨证特色，如肝郁脾虚证。西医诊断书写采用国际疾病分类(ICD)标准疾病名称。必要时注明是拟诊或待排诊断。治法与方药记录治法应与辨证一致，方药组成合理，用量准确。中药处方书写规范，药名使用正式名称，不用别名。

住院病历书写规范(一)入院记录组成一般资料与主诉现病史与既往史体格检查与辅助检查诊断与治疗计划病史采集要求详细记录发病过程既往治疗及效果症状变化与规律诱发因素与缓解方法中医体格检查特点望色查神舌脉详细描述腧穴反应点记录经络循行压痛记录

住院病历书写规范(二)首次病程记录入院48小时内完成，全面评估患者情况，明确诊疗方向。包括初步诊断、辨证分析、治疗计划等内容。日常病程记录至少每日一次，记录病情变化、治疗措施及效果。舌脉变化、新症状出现、治疗调整等均应详细记录。特殊病程记录包括上级医师查房记录、会诊记录、病危记录等。记录特殊治疗术式、重要治疗决策和病情变化。

住院病历书写规范(三)中医四诊记录每日记录舌象、脉象变化，重要症状详细描述。辨证分析书写分析病因病机，归纳症候，阐述辨证思路和依据。治法与方药记录治法与辨证相应，方药组成与剂量明确，注明用法。疗效评价记录客观评价治疗效果，记录症状改善程度和舌脉变化。

住院病历书写规范(四)出院记录格式包括入院情况、治疗