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中医胸痛症诊疗临床指南

一、概述

胸痛是临床常见的自觉症状，系指胸前区正中及两侧，自膻中至鸠尾及其两侧胁肋部的疼痛而言。其病位主要在心、肺，然与肝、脾、胃、肾等脏腑功能失调亦密切相关。本指南所论胸痛，涵盖了因外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳逸失度等因素导致的以胸部疼痛为主症的多种病证。临床诊疗时，当首辨病性之寒热虚实，次辨病位之所在，再结合病程新久、体质强弱，综合分析，审证求因，辨证施治。对于起病急骤、疼痛剧烈、伴见心悸、汗出、肢冷、脉微等危象者，尤当迅速救治，不可延误。

二、病因病机

胸痛的病因复杂，总其大要，不外外感与内伤两端。

（一）外感因素

1.寒邪侵袭：寒为阴邪，其性凝滞收引。若寒邪侵袭胸阳，痹阻胸阳，阳气失展，寒凝血瘀，心脉不通，发为胸痛。

2.热邪壅滞：外感风热或温热之邪，或寒邪入里化热，热灼津液，炼液为痰，痰热互结，壅滞胸中，气机不畅，脉络阻滞，亦可致胸痛。

3.湿浊阻遏：气候潮湿，或冒雨涉水，湿邪侵袭，困遏脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰浊上蒙，痹阻胸阳，气机不利，而成胸痛。

（二）内伤因素

1.情志失调：忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机郁结，气滞日久，血行不畅，瘀血内停，痹阻心脉，发为胸痛。或肝郁化火，灼津成痰，痰火交阻，胸阳不展，亦可致痛。

2.饮食不节：过食肥甘厚味，或嗜酒无度，损伤脾胃，运化失常，聚湿生痰，痰浊盘踞心胸，胸阳痹阻，气机不畅，发为胸痛。

3.劳逸失度：劳倦过度，耗伤心脾之气；或安逸少动，气血运行不畅。气虚则鼓动无力，血行迟滞；阳虚则寒凝气滞，均可导致胸阳不振，心脉痹阻而胸痛。

4.脏腑虚损：年老体衰，或久病不愈，导致心、脾、肝、肾等脏腑亏虚。心气虚则血行无力，心阳虚则寒凝血瘀；脾气虚则运化失常，痰浊内生；肝肾阴虚则虚火内扰，灼津成痰；肾阳虚则不能温煦心脉，均可致胸痹心痛。

胸痛的基本病机为“不通则痛”或“不荣则痛”。病性有虚实之分，实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊、热结等痹阻胸阳、阻滞心脉；虚为气虚、阳虚、阴虚、血虚等脏腑功能失调，心脉失养。临床多表现为虚实夹杂之证，需详加辨识。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.病史：可有外感风寒湿热病史，或有情志不遂、饮食不节、劳逸失度、年老体衰、久病体虚等病史。

2.症状特点：以胸部疼痛为主要表现。疼痛可位于胸骨后、心前区，可放射至肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位。疼痛性质多样，如刺痛、绞痛、闷痛、胀痛、灼痛、隐痛等。疼痛发作可呈持续性或阵发性，常因劳累、情绪激动、饮食不当、气候变化等因素诱发或加重，亦可在休息或服药后缓解。常伴有胸闷、心悸、气短、喘息、乏力、汗出等症状。

3.舌象与脉象：舌质可淡、暗、紫暗或有瘀斑瘀点，舌苔可白、白腻、黄腻、少苔或无苔等。脉象可弦、紧、滑、涩、细、弱、数、迟等。

（二）鉴别诊断

1.胃脘痛：胃脘痛位于上腹部，常与饮食有关，多伴有嗳气、吞酸、嘈杂等胃系症状，胸部疼痛多不明显。而胸痛病位主要在胸部，与饮食关系不如胃脘痛密切，常伴有心悸、胸闷等心系症状。

2.胁痛：胁痛位于两侧胁肋部，常与情志波动有关，可伴有口苦、善太息等肝胆症状。胸痛则以胸前区疼痛为主，两者部位不同，兼症各异。

3.肩背痛：肩背痛以肩背部疼痛为主，可因外感风寒湿邪或劳损所致，多伴有肩背活动不利。胸痛可放射至肩背，但以胸部疼痛为首发或主要表现。

四、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨疼痛性质：刺痛固定不移，入夜尤甚，多属瘀血；胀痛走窜，与情绪相关，多属气滞；闷痛兼痞满痰多，多属痰浊；绞痛遇寒加重，得温则减，多属寒凝；灼痛伴心烦口干，多属热结或阴虚火旺；隐痛绵绵，遇劳加重，多属气虚或阴虚。

2.辨病位脏腑：胸痛彻背，背痛彻心，多与心有关；胸痛伴胁胀善太息，多与肝有关；胸痛伴脘闷纳呆，多与脾有关；胸痛伴咳喘痰多，多与肺有关。

3.辨寒热虚实：寒证多疼痛剧烈，遇寒加重，得温则减，舌淡苔白，脉沉紧或迟；热证多疼痛灼痛，伴心烦口渴，舌红苔黄，脉数；实证多疼痛较剧，病程较短，体质壮实，脉实有力；虚证多疼痛隐隐，病程较长，反复发作，体质虚弱，脉虚无力。

（二）治疗原则

胸痛的治疗，当以“通”为大法，但需分辨虚实。实则泻之，针对寒凝、气滞、血瘀、痰浊、热结等实证，分别采用温通、行气、活血、化痰、清热等法；虚则补之，针对气虚、阳虚、阴虚、血虚等虚证，分别采用益气、温阳、滋阴、养血等法。临床常虚实夹杂，需通补兼施，标本兼顾。同时，应重视调畅气机，因气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀痰凝。

（三）分证论治

1.寒凝心脉证

*症状：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉紧或沉细。

*治法：温阳散寒，宣痹通阳。

*方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药物如桂枝