胸痛患者离院知情同意书.docx

胸痛患者离院知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系电话：_________（仅用于医疗沟通）

就诊时间：_________年_________月_________日_________时_________分

主诉：因“_________（如：发作性胸骨后压榨感3小时/持续性心前区疼痛2小时加重伴冷汗等）”就诊。

一、病情评估与诊疗经过

接诊后，经详细询问病史，患者现病史如下：_________（需具体描述：如“今日上午10时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，伴左肩背部放射，持