二零一八我国心衰指南部分解读培训课件.pptVIP

二零一八我国心衰指南部分解读

定义心衰是指任何原因引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血或充盈功能受损的一组临床综合征。临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力下降）和体液潴留。慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率。任何原因引起的心肌损伤，

流行病学调查123心衰病因冠心病高血压瓣膜病心衰死亡原因左心衰（59%）心律失常（13%）猝死（13%）

分类依据左心室射血分数（LEVF），分为LEVF降低（HF-REF）和LEVF保留(HF-PEF）两类。根据心衰发生的时间、速度、程度分为急性和慢性心衰。在原有慢性心脏疾病的基础上逐渐发生的心衰症状和体征的为慢性心衰。慢性心衰症状和体征稳定一个月以上为慢性稳定性心衰。急性心脏疾病导致新发心衰，或慢性稳定性心衰恶化，且突然发生，均为急性心衰。

发病机制主要发病机制病理性心肌重构。心衰进展的两个重要环节：心肌死亡和神经内分泌系统过度激活所致的过度反应。新近有观点认为：体液分布不平衡，造成心脏容量负荷过重，是心衰的一个原因。

心衰的阶段心衰的阶段定义常见病因和结果A前心衰属于高危人群，无心脏结构和功能的异常，无症状、体征。高血压、冠心病、糖尿病B前临床心衰无症状、体征，已发展为结构性心脏病。QMI、左室肥大、无症状瓣膜病C临床心衰在结构性心脏病基础上出现症状、体征。结构性心脏病伴症状体征D难治性终末期出现结构性心脏病和症状、体征，经内科积极治疗仍难完全缓解症状反复住院，仍不能缓解

临床评估一、评估心脏病的性质和程度1、病史、症状、体征a、既往心脏疾患病史。b、活动耐力下降和体液潴留。c、发绀、颈静脉充盈、肺部啰音、心脏扩大、肝大、腹水、水肿等，以及基础心脏病的体征。

一、评估心脏病的性质和程度2、心脏常规检查a、二维超声心动图、多普勒LVEFb、心电图c、实验室检查血生化、电解质、甲状腺功能、肾功能等

e、生物性标志物利钠肽BNP，NT-proBNP可评估心衰程度和预后。肌钙蛋白cTn,诊断AMI，以及心衰危险分层。可溶性ST2和半乳糖凝集素-3，可反映心肌纤维化，有助于心衰危险分层。f、X线检查心脏大小、肺淤血、肺部疾病等。

一、评估心脏病的性质和程度特殊检查心脏MR(CMR)心脏造影核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像。负荷超声心动图经食管超声心动图心肌活检

临床评估二、判断心衰的程度NYHA心功能分级分级症状I活动不受限。如常活动无症状。II活动轻度受限。休息无症状，日常活动后可有明显症状。III活动明显受限。休息可无症状，轻于日常活动就有明显症状IV休息有症状，稍有体力活动即有症状加重。任何体力活动都有不适。室内、床边可活动为IVa，不能下床，需静脉给药维持，为IVb

6分钟步行试验步行距离（米）心衰程度小于150重度150-450中度大于450轻度

临床评估三、评估液体潴留和严重程度重要和实用的指标：体重四、其他评估有创性血液动力学检查

疗效评估一、治疗效果评估1、NYHA2、6分钟步行试验3、超声心动图4、利钠肽5、生活质量评估

二、疾病进展的评估恶化、药物增减、住院原因、死亡三、预后评估综合评估

慢性HF-REF的治疗一、一般治疗1、去除诱发因素2、监测体质量3、调整生活方式4、心理和精神治疗5、氧气治疗

慢性HF-REF的治疗二、药物治疗1、利尿剂2、ACEI3、β受体阻滞剂4、醛固酮受体拮抗剂5、ARB6、地高辛7、伊伐布雷定8、神经内分泌抑制剂的联合应用9、其他

1、利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位对钠或氯的重吸收，消除心衰的水钠潴留。是唯一能够有充分控制和效消除水钠潴留的药物。单用或不足量或过量会造成效果不佳或不良反应增加。恰当使用是有效治疗心衰的基础。

应用方法：小剂量开始，逐渐增加剂量，以体重减0.5-1kg/日为好。病情控制后，以最小有效剂量长期维持。HCT最大剂量100mg,再增加不增加疗效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，仅排水不利钠。适合顽固性水肿或/伴低钠血症。利尿剂的使用可以激活内源性神内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统。故应与ACEI/ARB/β受体阻滞剂联合应用。

2、ACEI是公认治疗心衰的基石和首选药物。适应症：所有LVEF下降的心衰必须且终生使用，除非有禁忌或不耐受。阶段A就考虑应用ACEI预防。禁忌症：曾发生致命不良反应，过敏，如喉头水肿，严重肾功能衰竭、妊妇。慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐超过265.2umol/L,血钾超过5.5