水痘减毒活疫苗接种知情同意书(模板).docxVIP

水痘减毒活疫苗接种知情同意书(模板)

双方基本信息

接种机构信息

机构名称：[接种机构全称]

机构地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

医护人员姓名：[负责接种的医护人员姓名]

医护人员资质：[医护人员执业资质说明]

受种者信息

姓名：[受种者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

身份证号：[身份证号码]

家庭住址：[详细家庭住址]

联系电话：[电话号码]

监护人姓名（若受种者为未成年人）：[监护人姓名]

监护人联系电话：[电话号码]

活动目的背景

目的

水痘是由水痘带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，虽然大多症状较轻，但部分患者可能会出现严重并发症，如肺炎、脑炎等。接种水痘减毒活疫苗是预防水痘最有效的手段。通过接种疫苗，可以刺激机体产生抗水痘带状疱疹病毒的免疫力，降低水痘的发病风险，减少水痘在人群中的传播，保护受种者及周围人群的健康。

背景

水痘在全球范围内广泛流行，尤其在儿童和青少年中发病率较高。在我国，水痘也是常见的传染病之一，学校、幼儿园等集体场所容易发生聚集性疫情。近年来，随着人们对健康的重视和预防意识的提高，水痘减毒活疫苗的接种逐渐得到推广。然而，仍有部分人群对水痘的危害和疫苗接种的重要性认识不足。为了进一步防控水痘疫情，提高人群的免疫水平，特开展水痘减毒活疫苗接种工作。

具体流程

接种前

1.健康询问：医护人员会对受种者的健康状况进行详细询问，包括是否有发热、急性疾病、慢性疾病急性发作、过敏史等情况。受种者或其监护人应如实告知医护人员相关信息，以便判断是否适合接种疫苗。

2.签署知情同意书：在确认受种者符合接种条件后，医护人员会向受种者或其监护人详细介绍疫苗的相关信息，包括疫苗的作用、接种程序、不良反应、注意事项等。受种者或其监护人在充分了解相关信息后，需签署本知情同意书。

3.登记信息：医护人员会登记受种者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，以便进行接种记录和后续随访。

接种时

1.疫苗准备：医护人员会严格按照疫苗储存和运输的要求，从冷藏设备中取出疫苗，并检查疫苗的外观、有效期等。如发现疫苗有异常情况，将不予使用。

2.接种操作：医护人员会按照无菌操作原则，对受种者的接种部位进行消毒。一般采用皮下注射的方式，将疫苗接种到上臂外侧三角肌下缘附着处。接种过程中，医护人员会密切观察受种者的反应。

接种后

1.留观：受种者接种疫苗后需在接种现场留观30分钟。医护人员会在留观期间密切观察受种者的身体状况，如是否有面色苍白、出汗、呼吸困难、皮疹等不良反应。如出现异常情况，医护人员会及时进行处理。

2.告知注意事项：留观结束后，医护人员会告知受种者或其监护人接种后的注意事项，包括保持接种部位清洁干燥、避免剧烈运动、多喝水、注意休息等。同时，提醒受种者按照接种程序按时完成后续剂次的接种。

3.接种记录：医护人员会将接种信息录入疫苗接种信息系统，并为受种者或其监护人提供接种凭证。

参与者风险（附应对措施）

一般反应

1.局部反应

表现：接种部位可能出现红肿、疼痛、硬结等症状，一般在接种后24小时内出现，持续12天可自行缓解。

应对措施：红肿直径小于15mm的一般不需任何处理；红肿直径在1530mm的，可用干净的毛巾冷敷，每日数次，每次1015分钟；红肿直径大于30mm的，应及时就医。

2.全身反应

表现：部分受种者可能会出现发热、乏力、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，一般在接种后624小时内出现，持续12天可自行缓解。发热多为低热（体温在37.338℃），少数受种者可能出现中度发热（体温在38.139℃）或高热（体温在39℃以上）。

应对措施：低热或中度发热一般不需特殊处理，可让受种者多喝水、注意休息；体温超过38.5℃或伴有其他严重不适症状的，可在医生的指导下服用退热药物。

异常反应

1.过敏反应

表现：极少数受种者可能会出现过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难、血管神经性水肿、过敏性休克等。过敏反应一般在接种后数分钟至数小时内发生。

应对措施：如出现轻微过敏反应，如皮疹、瘙痒等，可在医生的指导下服用抗过敏药物；如出现呼吸困难、血管神经性水肿、过敏性休克等严重过敏反应，医护人员会立即采取急救措施，如皮下注射肾上腺素、吸氧、静脉补液等，并及时送往医院进行进一步治疗。

2.疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎（VAPP）：虽然水痘减毒活疫苗理论上不会引起VAPP，但为了全面告知风险，在此也一并说明。VAPP极为罕见，主要表现为类似脊髓灰质炎的症状，如肢体弛缓性麻痹等。

应对措施：一旦怀疑发生VAPP，应立即就医，进行相关检查和诊断。确诊后，需