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疾病知情同意书模板

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

一、疾病诊断与病情说明

经系统诊疗评估，您当前所患疾病的医学诊断为：_________（需填写具体疾病名称，如“2型糖尿病合并视网膜病变”“左膝骨关节炎（中度）”等）。以下为诊断依据及病情进展说明：

（一）诊断依据

1.病史采集：根据您自述的_________（如“反复多饮多尿1年，近2月视力模糊”“左膝关节疼痛伴活动受限6个月，上下楼梯时加重”）等主诉，结合既往_________（如“高血压病史5年，规律服用XX药物控制”“10年前左膝外伤史