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医院感染管理与控制执行细则范本

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医院感染管理与控制执行细则范本

第一章总则

第一条目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康与安全，提高医疗质量，降低医疗风险，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等国家有关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本细则。

第二条适用范围

本细则适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，包括进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、护工及外来访客等。

第三条基本原则

医院感染管理与控制工作遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“全员参与、分级负责、科学防控、持续改进”的原则。

第二章组织管理与职责

第四条组织架构

医院成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，相关职能科室负责人、临床科室主任、护士长及感控专职人员组成。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常工作的组织、协调、指导、监督与落实。各科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及感控兼职医师、护士组成。

第五条职责分工

1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染管理规划、制度和工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；组织开展医院感染管理相关培训与考核。

2.医院感染管理科（专职人员）：具体负责医院感染监测、风险评估、暴发调查与控制；提供技术指导与咨询；组织全院性的医院感染知识培训；监督检查各项防控措施的落实情况；定期向委员会汇报工作。

3.科室感染管理小组：负责本科室医院感染管理工作计划的制定与实施；组织科内人员学习感染控制知识；落实各项防控措施；开展本科室医院感染监测与报告；及时发现并上报医院感染暴发或疑似暴发。

4.医务人员：严格执行医院感染管理各项规章制度和技术操作规程；掌握并落实标准预防措施；积极参与医院感染知识培训；主动报告医院感染病例及职业暴露。

第三章具体执行细则

第一节手卫生管理

1.严格执行手卫生指征：在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.手卫生设施配备：各诊疗区域应设置数量充足、位置适宜的洗手设施，配备合格的洗手液、干手用品及速干手消毒剂。

3.监督与考核：医院感染管理科及科室感染管理小组定期对医务人员手卫生依从性进行检查与评估，并将结果纳入绩效考核。

第二节标准预防与额外预防

1.标准预防：所有医务人员必须将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物以及被其污染的物品均视为具有传染性，采取防护措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用合适的防护用品（口罩、帽子、防护服/隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等）。

2.额外预防：在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的额外防护措施，如佩戴医用防护口罩、设置隔离病房、限制探视等。

第三节医疗废物管理

1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。

2.规范处置：医疗废物产生科室应将分类包装好的医疗废物置于指定地点，由专人按照规定路线、时间转运至医院暂存处，交由有资质的医疗废物集中处置单位进行处理。转运过程中防止泄漏、流失。

3.登记与追溯：建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的种类、数量、去向等信息，确保可追溯。

第四节消毒与灭菌管理

1.清洁与消毒：诊疗环境、物体表面应定期进行清洁与消毒，遵循先清洁后消毒的原则。高频接触表面应增加清洁消毒频次。

2.医疗器械、器具与物品的处理：根据其危险性及使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。

3.消毒剂与消毒设备管理：严格按照说明书使用消毒剂，定期监测其浓度和有效性。消毒灭菌设备应定期维护保养和性能监测，确保其正常运转和效果可靠。

第五节重点部门感染管理

1.手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌技术操作、手术间环境清洁消毒等制度；加强手术患者术前皮肤准备和围手术期抗菌药物合理使用管理。

2.重症监护病房（ICU）：加强患者呼吸道、泌尿道、血管导管相关感染的预防与控制；严格限制探视；强化手卫生及环境清洁消毒。

3.新生儿病房/重症监护室（NICU）：严格执行母婴同室、探视管理等制度；加强暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒；关注早产儿及低体重儿的感染防护。

4.产房、母婴同室：加强产程管理和新生儿护理操作的无菌观念；预