外出诊疗同意书.docx

外出诊疗同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________现住址：__________就诊卡号：__________

患者因__________（简要描述当前病情，如“反复胸痛3月，本院冠脉造影提示左前降支重度狭窄，需转外院行血管内超声（IVUS）检查以明确介入治疗方案”“脊髓损伤后下肢功能障碍，需至XX康复医院进行多学科运动功能评估”等具体诊疗需求），经本院__________科（科室名称）主治医师__________（姓名+职称）、副主任医师__________（姓名+职